이 가이던스는 이 주제에 대한 FDA(Food and Drug Administration, FDA 또는 Agency)의 현재 견해를 나타낸다. 이 가이던스는 누구에게도 어떠한 권리를 부여하지 않으며 FDA나 일반 대중을 구속하지 않는다. 적용되는 법령 및 규정의 요건을 충족한다면 다른 접근법을 사용할 수 있다. 다른 접근법을 논의하려면 표지에 기재된 이 가이던스 담당 FDA 직원에게 문의한다.

This guidance represents the current thinking of the Food and Drug Administration (FDA or Agency) on this topic. It does not establish any rights for any person and is not binding on FDA or the public. You can use an alternative approach if it satisfies the requirements of the applicable statutes and regulations. To discuss an alternative approach, contact the FDA staff responsible for this guidance as listed on the title page.

키메라 항원 수용체(Chimeric antigen receptor, CAR) T 세포 제품은 원하는 표적 항원을 인식할 수 있도록 T 세포 특이성을 유전적으로 변형한, 치료 목적의 인체 유전자치료제¹이다. 이 가이던스는 생체외(ex vivo)에서 제조되는 CAR T 세포 제품을 개발하는 의뢰자(산업계 및 학계 의뢰자 포함)를 지원하기 위한 것이다. 이 가이던스에서 FDA는 종양 적응증(혈액암 및 고형암 포함)에 대한 화학·제조 및 품질관리(chemistry, manufacturing, and control, CMC), 약리·독성, 임상시험 설계에 관하여 CAR T 세포에 특화된 권고사항을 제공한다. 자가 또는 동종 CAR T 세포 제품에 특화된 권고사항은 이 가이던스에 따로 표시한다.

Chimeric antigen receptor (CAR) T cell products are human gene therapy¹ products in which the T cell specificity is genetically modified to enable recognition of a desired target antigen for therapeutic purposes. This guidance is intended to assist sponsors, including industry and academic sponsors, developing ex vivo-manufactured CAR T cell products. In this guidance, we, FDA, provide CAR T cell-specific recommendations regarding chemistry, manufacturing, and control (CMC), pharmacology and toxicology, and design of clinical studies for oncology indications (including hematologic malignancies and solid tumors). Recommendations specific to autologous or allogeneic CAR T cell products are noted in this guidance.

이 가이던스는 CAR T 세포 제품의 분석적 동등성 연구에 관한 권고사항도 제공한다. 이 가이던스는 CAR T 세포 제품에 초점을 맞추고 있으나, 제공되는 정보와 권고사항 중 일부는 CAR 자연살해(Natural Killer, NK) 세포나 T 세포 수용체(T cell receptor, TCR) 변형 T 세포와 같은 다른 유전자 변형 림프구 제품에도 적용될 수 있다. 이러한 관련 제품 유형은 고도로 특수화되어 있을 수 있으며, 많은 경우 이 가이던스에서 권고하는 사항 이상의 고려사항은 해당 제품과 제조공정에 따라 달라진다.

This guidance also provides recommendations for analytical comparability studies for CAR T cell products. While this guidance specifically focuses on CAR T cell products, some of the information and recommendations provided may also be applicable to other genetically modified lymphocyte products, such as CAR Natural Killer (NK) cells or T cell receptor (TCR)-modified T cells. These related product types can be highly specialized, and in many cases, considerations beyond those recommended in this guidance would depend on the specific product and manufacturing process.

이러한 관련 제품이나 비종양 적응증에 특화된 고려사항을 논의하려면, 의뢰자는 임상시험계획(Investigational New Drug Application, IND)을 제출하기 전에 생물의약품평가연구센터(Center for Biologics Evaluation and Research, CBER) 치료제품국(Office of Therapeutic Products, OTP)과 협의할 것을 권고한다(예: IND 제출 전 회의 요청(참고문헌 1)).

To discuss considerations specific to these related products or non-oncology indications, we recommend sponsors communicate with the Office of Therapeutic Products (OTP) in the Center for Biologics Evaluation and Research (CBER) before submitting an Investigational New Drug Application (IND) (e.g., by requesting a pre-IND meeting (Ref. 1)).

일반적으로 이 가이던스를 포함한 FDA의 가이던스 문서는 법적 구속력이 있는 책임을 부과하지 않는다. 가이던스는 특정 주제에 대한 FDA의 현재 견해를 기술하며, 특정 규정 또는 법령 요건을 인용한 경우가 아니면 권고사항으로만 보아야 한다. FDA 가이던스에서 should라는 단어는 어떤 사항을 제안하거나 권고한다는 뜻이며, 요구한다는 뜻이 아니다.

In general, FDA’s guidance documents, including this guidance, do not establish legally enforceable responsibilities. Instead, guidances describe the Agency’s current thinking on a topic and should be viewed only as recommendations, unless specific regulatory or statutory requirements are cited. The use of the word should in Agency guidance means that something is suggested or recommended, but not required.

CAR T 세포²는 생물의약품에 대한 FDA의 기존 규제 체계에 따라 규제되는 유전자치료(gene therapy, GT) 제품이다. FDA는 CAR T 세포의 개발, 제조, 시험 및 임상 평가가 어렵다는 점을 인식하고 있다. CAR 전이유전자³와 전달 벡터를 신중하게 설계하고 적절히 시험하는 것은 제품의 안전성, 특이성 및 기능에 핵심적이다. CAR T 세포 제조에는 여러 생물학적 재료와 복잡한 다단계 절차가 관여하며, 이는 제품 로트 간 변동의 잠재적 원인이 된다. 따라서 CAR T 세포의 안전성, 품질 및 로트 간 일관성을 보장하려면 제조공정 관리와 적절한 공정 중 시험 및 로트 출하 시험이 매우 중요하다. 또한 제품 개발 중에는 제조공정 변경이 흔하다.

CAR T cells² are gene therapy (GT) products that are regulated under FDA’s existing framework for biological products. We recognize that the development, manufacture, testing, and clinical assessment of CAR T cells is challenging. Careful design and appropriate testing of the CAR transgene³ and delivery vector are critical to product safety, specificity, and function. CAR T cell manufacturing involves multiple biological materials and complex multi-step procedures, which are potential sources of variability among product lots. Thus, control of the manufacturing process and appropriate in-process and lot release testing are crucial to ensure CAR T cell safety, quality, and lot-to-lot consistency. In addition, changes to the manufacturing process are common during product development.

이러한 변경이 제품 품질에 미치는 영향을 이해하는 것이 필수적이다. 포괄적인 제품 특성분석 연구는 안전성과 유효성을 보증하기 위해 제조 중, 로트 출하 시, 그리고 동등성 연구 및 안정성 연구에서 평가할 수 있는 관련 핵심품질특성(critical quality attributes, CQAs)을 파악하는 데 유용하다(참고문헌 2). 그런 다음 공정 적격성 평가를 통해 핵심공정변수(critical process parameters, CPPs)를 설정하여 제조되는 모든 배치에서 CQA가 일관되도록 보장할 수 있다(참고문헌 2).

It is essential to understand the effects of such changes on product quality. Comprehensive product characterization studies are valuable for identifying relevant critical quality attributes (CQAs) that can be assessed during manufacture, at lot release, and in comparability and stability studies to assure safety and efficacy (Ref. 2). Critical process parameters (CPPs) can then be established through process qualification, to ensure consistent CQAs for every manufactured batch. (Ref. 2).

FDA 가이던스 “Chemistry, Manufacturing, and Control (CMC) Information for Human Gene Therapy Investigational New Drug Applications (INDs): Guidance for Industry”(2020년 1월, 참고문헌 3)(이하 “GT CMC 가이던스”)는 GT 제품 제조 및 시험에 관한 일반적 고려사항을 기술한다.

FDA’s guidance entitled “Chemistry, Manufacturing, and Control (CMC) Information for Human Gene Therapy Investigational New Drug Applications (INDs): Guidance for Industry,” January 2020 (Ref. 3) (hereinafter referred to as the “GT CMC Guidance”) describes the general considerations for GT product manufacturing and testing.

CAR T 세포의 비임상 평가는 해당 제품을 임상시험에서 투여하는 것이 합리적으로 안전하다는 결론을 뒷받침하는 데 필요하다(미국 연방규정집 제21편 312.23(a)(8)(21 CFR 312.23(a)(8))). CAR T 세포의 비임상 시험은 이 제품 유형 고유의 생물학적 복잡성과 변동성, 그리고 안전성과 활성을 시험할 적합한 동물 모델이 제한적이라는 점 때문에 어려울 수 있다. 제안된 임상시험에서 CAR T 세포의 사용을 뒷받침하기 위해, 관련 제품에서 얻은 기존 비임상 및 임상 자료와 함께 시험관내, 인실리코(in silico) 및 생체내 시험 전략을 적절히 활용하는 사례별 비임상 시험 전략을 적용하여야 한다.

Nonclinical evaluation of CAR T cells is necessary to support a conclusion that it is reasonably safe to administer the product in a clinical investigation (Title 21 of the Code of Federal Regulations 312.23(a)(8) (21 CFR 312.23(a)(8)). Nonclinical testing of CAR T cells can be challenging due to the inherent biological complexity and variability of this product type and the limited availability of suitable animal models to test safety and activity. A case-by-case nonclinical testing strategy should be applied using in vitro, in silico, and in vivo testing strategies, as appropriate, in conjunction with available nonclinical and clinical data from related products to support use of CAR T cells in a proposed clinical trial.

잘 설계된 초기 임상시험은 제품의 안전성, 위험 완화 조치의 적절성, 용량-반응 관계, 적응증 차이에 따른 최적 용량의 차이, 유효성의 예비 근거, 제조 실행 가능성을 확립하는 데 핵심적이다. 자가 CAR T 세포의 경우, 초기 임상시험은 제품 제조에 걸리는 시간과, 시험대상자가 CAR T 세포 치료를 기다리는 동안 활동성 질환을 조절하려는 시도로 가교 치료(bridging therapy)를 사용할지 여부에 관한 정보도 제공한다. 동종 CAR T 세포의 경우, 초기 임상시험은 이식편대숙주병(graft versus host disease, GVHD)의 위험에 관한 정보를 제공할 수 있다. 이러한 초기 임상시험에서 얻은 정보는 후기 임상시험에서 CAR T 세포의 개발을 뒷받침하며, CAR T 세포의 임상 개발을 신속하게 할 수 있다.

Well-designed early-phase clinical studies are critical to establish safety of the product, adequacy of risk mitigation measures, dose-response relationship, differences in optimal dose based on differences in indication, preliminary evidence of efficacy, and feasibility of manufacturing. For autologous CAR T cells, early-phase studies also provide information on how long it will take to manufacture the product and whether bridging therapy will or will not be used as an attempt to control the active disease while subjects wait for the CAR T cell treatment. For allogeneic CAR T cells, early-phase studies can be informative with regards to the risks of graft versus host disease (GVHD). Information gained from these early-phase studies support the development of CAR T cells in later-phase clinical studies and may expedite the clinical development of CAR T cells.

CAR T 세포는 여러 기능 요소를 포함할 수 있는 복잡한 제품이다. 이러한 기능 요소의 특성, 기능 요소를 세포에 도입하는 방법(즉, 벡터 유형), 세포 출발물질, 최종 완제의약품 제형은 모두 제품의 안전성, 특이성 및 기능에 핵심적이다. 여기서는 CAR T 세포 설계 및 개발의 주요 고려사항을 간략히 설명한다.

CAR T cells are complex products that may incorporate multiple functional elements. The nature of these functional elements, how the functional elements are introduced into the cells (i.e., vector type), the cellular starting material, and the final drug product formulation are all critical to product safety, specificity, and function. Here, we briefly outline key considerations for CAR T cell design and development.

CAR는 일반적으로 항원 인식 도메인과 신호전달 도메인의 두 가지 유형의 도메인을 포함한다. 항원 인식 도메인은 CAR T 세포가 하나 이상의 표적 항원에 결합할 수 있게 한다. 의뢰자는 이 가이던스 V.B항에 기술된 대로 각 항원 인식 도메인이 그 표적 항원에 특이적으로 결합하는 능력을 평가할 것을 권고한다. 많은 항원 인식 도메인은 사람에게 면역원성을 나타낼 수 있는 마우스 단일클론항체에서 유래하며, 이로 인해 CAR T 세포가 거부되거나 다른 안전성 위험(예: 아나필락시스)이 생길 수 있다.

CARs generally contain two types of domains: antigen recognition and signaling. Antigen recognition domains allow CAR T cells to bind to one or more target antigen(s). We recommend sponsors assess the ability of each antigen recognition domain to specifically bind to its target antigen, as described in section V.B of this guidance. Many antigen recognition domains are derived from murine monoclonal antibodies that may be immunogenic in humans, leading to rejection of the CAR T cells or other safety risks (e.g., anaphylaxis).

면역원성을 줄이기 위한 접근법(예: 상보성 결정 부위(Complementarity-Determining Region) 이식에 의한 “인간화”)을 사용하는 경우, IND에 이러한 변경과 그것이 표적 결합 및 생물학적 활성에 미치는 영향을 기술할 것을 권고한다(참고문헌 4, 5, 6). 하나의 완제의약품에서 여러 CAR가 발현되는 경우, 가능하다면 CAR 구조체 설계는 재조합 사건의 위험을 줄여야 한다.

If approaches to reduce immunogenicity (e.g., “humanization” by Complementarity-Determining Region grafting) are used, we recommend the IND describe these changes and their impact on target binding and biological activity (Refs. 4, 5, 6). When multiple CARs are expressed in a single drug product, the CAR construct design should reduce the risk of recombination events, if feasible.

신호전달 도메인은 T 세포 활성화를 개시한다. 신호전달 도메인의 기능성은 이전의 비임상 및 임상 경험에서 얻은 정보로 충분히 뒷받침되거나, 이 가이던스 V.B항에 기술된 대로 철저히 입증될 것을 권고한다. 예를 들어, 막관통 도메인, 힌지, 그리고 구조체의 서로 다른 기능 부위를 분리하는 데 쓰이는 링커 부위는 CAR T 세포의 특이성, 지속성 및 활성에 영향을 줄 수 있으므로 그 기여도를 평가하여야 한다(참고문헌 7, 8, 9).

Signaling domains initiate T cell activation. We recommend that the functionality of signaling domains be well supported by information from previous nonclinical and clinical experience or thoroughly demonstrated, as described in section V.B of this guidance. For example, the contribution of transmembrane domain, hinge, and linker regions used to separate different functional regions of the construct should be evaluated, as these may affect CAR T cell specificity, persistence, and activity (Refs. 7, 8, 9).

“벡터”란 유전물질을 전달하도록 설계된, 생물학적 재료로 구성되거나 이로부터 유래한 운반체를 말한다. 벡터의 예로는 유전물질을 전달하도록 변형된 플라스미드, 바이러스, 세균이 있다(참고문헌 10). CAR T 세포에서 벡터는 질병 치료를 위한 약리 활성을 부여하는 핵심 구성요소이다(GT CMC 가이던스 IV.B항(참고문헌 3)). 세포 DNA에 삽입되는 벡터(예: 레트로바이러스 기반 벡터 또는 트랜스포존)는 비삽입형 벡터에 비해 장기간 전이유전자 발현을 제공할 수 있다. 삽입형 벡터는 지연성 이상사례의 위험을 높일 수 있으므로, 삽입형 벡터를 포함하는 제품에는 장기 추적조사이 권장된다(참고문헌 10). 비삽입형 벡터의 지연성 이상사례 예측 위험은 낮은 것으로 여겨지며, 일반적으로 장기 추적조사은 필요하지 않다.

A “vector” is a vehicle consisting of, or derived from, biological material that is designed to deliver genetic material. Examples of vectors include plasmids, viruses, and bacteria that have been modified to transfer genetic material (Ref. 10). For CAR T cells, the vector is a critical component that furnishes a pharmacological activity for the treatment of disease (section IV.B of the GT CMC Guidance (Ref. 3)). Vectors that integrate into cellular DNA (e.g., retroviral-based vectors or transposons) can provide long term transgene expression compared to non-integrating vectors. Long term follow up is recommended for products that include integrating vectors, because integrating vectors may increase the risk of delayed adverse events (Ref. 10). The predicted risk of delayed adverse events is thought to be low for non-integrating vectors, and generally long term follow up would not be needed.

벡터는 CAR 외에 추가 기능 요소를 발현할 수 있다. 예를 들어, 벡터는 제조 중 세포 아집단의 선별 또는 농축을 가능하게 하거나(참고문헌 11), T 세포의 지속성 및/또는 활성을 변화시키거나(참고문헌 11), CAR T 세포를 생체내에서 선택적으로 제거(“자살 유전자”)할 수 있게 하는(참고문헌 12, 13, 14) 추가 기능 요소를 발현할 수 있다.

In addition to the CAR, vectors may express additional functional elements. For example, vectors may express additional functional elements that allow for the selection or enrichment of cellular subsets during manufacturing (Ref. 11); that modify T cell persistence and/or activity (Ref. 11); or that allow selective in vivo ablation (“suicide genes”) of CAR T cells (Refs. 12, 13, 14).

각 추가 기능 요소는 CAR T 세포의 안전성과 유효성에 영향을 줄 수 있다는 점에 유의하여야 한다. 의뢰자는 추가 요소의 도입을 뒷받침하는 타당성 근거와 관련 자료를 제출할 것을 권고한다. 타당성 근거에는 이러한 추가 요소가 CAR T 세포의 특이성, 기능성, 면역원성 또는 안전성에 미칠 모든 영향에 대한 평가가 포함되어야 한다(이 가이던스 V.E항 참조). 제품의 생물학적 기능에 불필요한 전이유전자 서열은 생체내에서 면역원성을 나타내거나 제품의 지속성 또는 활성에 예상하지 못한 다른 영향을 줄 수 있다. 일반 원칙으로서, 불필요한 전이유전자(예: 플라스미드 선별에 쓰이는 항생제 내성 유전자)는 벡터에 포함하지 않을 것을 권고한다.

It should be noted that each additional functional element may affect CAR T cell safety and effectiveness. We recommend sponsors provide justification and relevant data to support incorporation of additional elements. The justification should include an assessment of any impact that these additional elements will have on CAR T cell specificity, functionality, immunogenicity, or safety (see section V.E of this guidance). Transgene sequences that are unnecessary for the biological function of a product may be immunogenic in vivo or have other unanticipated effects on product persistence or activity. As a general guiding principle, we recommend that unnecessary transgenes (e.g., antibiotic resistance genes used for plasmid selection) should not be included in the vector.

CAR T 세포 제조용 출발물질은 일반적으로 환자(자가 제품의 경우) 또는 건강한 공여자(동종 제품의 경우)의 백혈구성분채집술(leukapheresis)로 얻는다. 이 가이던스 IV.B항에 기술된 대로, 안전성 및 규제 고려사항은 자가 제품과 동종 제품에서 서로 다르다.⁴

The starting material for CAR T cell manufacture is generally obtained by leukapheresis of patients (for autologous products) or healthy donors (for allogeneic products). Safety and regulatory considerations differ for autologous and allogeneic products, as outlined in section IV.B of this guidance.⁴

이전에 CAR T 세포를 투여받은 환자에 대해서는 특별히 고려하여야 한다. 이러한 환자는 이전에 투여받은 CAR T 세포에 반응하지 않았거나, 같은 질환이 재발했거나, 다른 악성종양을 치료하기 위해 다른 CAR T 세포 임상시험의 대상으로 고려될 수 있다. 이전에 CAR T 세포를 투여받은 환자의 세포 출발물질(예: 백혈구성분채집물)로 제조한 CAR T 세포는 그렇지 않은 환자의 세포 출발물질로 제조한 같은 유형의 CAR T 세포와 다를 수 있다. 출발물질 안에 있는 이전 투여 CAR T 세포는 CAR T 세포 제조(예: 증식 또는 형질도입률), 역가, 생체내 증식, 안전성 및 유효성에 예상하지 못한 영향을 줄 수 있다. 따라서 세포 출발물질 안의 이전 투여 CAR T 세포 수준을 평가하는 것이 적절할 수 있다.

Particular consideration should be given to patients who have received CAR T cells previously. Such patients may be considered for different CAR T cell clinical studies due to lack of response to the previously administered CAR T cells, relapse of the same condition, or treatment for a different malignancy. CAR T cells manufactured using cellular starting material (e.g., leukapheresis) from patients who have received CAR T cells previously may differ from the same type of CAR T cells manufactured using cellular starting material from patients who have not. Previously administered CAR T cells in the starting material may have unexpected effects on CAR T cell manufacturing (e.g., expansion or transduction rates), potency, in vivo expansion, safety, and efficacy. Therefore, evaluation of the previously administered CAR T cell levels in the cellular starting material may be appropriate.

이는 공통된 벡터 또는 CAR 특징을 검출하여 이전 투여 CAR T 세포의 존재를 평가하는 방법으로 수행할 수 있다. 또한 추가 분석이 필요한 경우에 대비하여 백혈구성분채집물의 보존 검체를 채취해 둘 것을 권고한다. 자가 CAR T 세포 임상시험에 이전에 CAR T 세포를 투여받은 환자와 그렇지 않은 환자를 함께 등록하는 경우, CAR T 세포의 잠재적 차이를 평가하고 이를 임상시험 설계와 분석에 고려하여야 한다. 의뢰자는 제품 특성분석, 시험, 투여 및 임상시험 설계에 관한 이러한 고려사항을 IND 제출 전에 IND 제출 전 회의의 일환으로 OTP와 논의할 것을 권고한다(참고문헌 1).

This may be accomplished by detection of common vector or CAR features to evaluate the presence of previously administered CAR T cells. In addition, we recommend you collect retention samples of leukapheresis material in the event that additional analysis is necessary. If an autologous CAR T cell clinical study will enroll patients who have received CAR T cells previously and patients who have not, the potential differences in the CAR T cells should be evaluated and considered in the clinical study design and analysis. We recommend sponsors discuss these considerations for product characterization, testing, dosing, and clinical study design with OTP prior to the IND submission as part of a pre-IND meeting (Ref. 1).

CAR T 세포는 신선 상태로 주입하도록 제형화하거나, 나중에 투여하기 위해 동결보존할 수 있다. 제형의 선택은 제품 개발 전략과 현실적 제약에 따라 달라진다.

CAR T cells may be formulated for fresh infusion or cryopreserved for later administration. The choice of formulation depends on the product development strategy and practical constraints.

신선 CAR T 세포는 제품 품질이 저하되기 전까지의 유효기간이 제한적이다. 제형화에서 주입까지의 최대 시간을 정하고 안정성 연구로 뒷받침하며, 투여 전 조제에 관한 고려사항을 포함할 것을 권고한다. 또한 출하 시험을 수행할 수 있는 기간이 제한적이다. 따라서 잘 설계된 물류 체계를 마련하고 실행하는 것이 매우 중요하며, 여기에는 로트 출하를 위한 검체 채취 및 시험 시점, 로트 출하를 위한 품질관리(Quality Control, QC) 시험 결과 보고 및 품질보증(Quality Assurance, QA) 검토, 제품 운송 일정 수립, 임상시험 실시기관에서 신선 제품의 수령 및 취급이 포함될 수 있다.

Fresh CAR T cells have a limited shelf life before product quality degrades. We recommend that the maximum time between formulation and infusion be defined and supported by stability studies and include considerations for preparation prior to administration. Additionally, the timeframe in which release tests can be performed is limited. Therefore, it is crucial to develop and implement well-designed logistics, which may include: timing for sampling and testing for lot release; reporting Quality Control (QC) testing results and Quality Assurance (QA) review for lot release; scheduling product shipping; and receiving and handling of the fresh product at the clinical site.

반면 동결보존은 전체 출하 시험을 수행할 충분한 시간과 환자 주입 일정 수립의 유연성을 제공한다. CAR T 세포를 중앙 시설에서 제조하여 투여를 위해 임상시험 실시기관으로 운송하는 경우에는 일반적으로 동결보존을 권고한다. 동결보존 CAR T 세포의 경우 동결보호제 주입과 관련된 위험을 평가하여야 하며, 제품 품질을 유지하려면 임상시험 실시기관에서 제품을 관리된 방식으로 해동하는 것이 핵심적일 수 있다.

On the other hand, cryopreservation allows sufficient time for full release testing and flexibility in scheduling patients for infusion. We generally recommend cryopreservation when CAR T cells are manufactured at a central location and shipped to clinical sites for administration. For cryopreserved CAR T cells, the risks associated with infusion of the cryoprotectant should be assessed, and controlled thawing of the product at the clinical site may be critical to maintain product quality.

제형과 관계없이, 임상시험 실시기관으로 운송하는 동안 CAR T 세포를 적절히 관리하기 위한 적절한 절차가 있어야 한다. 이러한 절차는 IND에 기술하고 임상시험 개시 전에 갖추어야 한다. 운송, 수령, 보관 및 주입 준비 중 CAR T 세포 제품 품질을 보장하기 위한 절차는 허가 전에 밸리데이션하여야 한다.

Regardless of the formulation, there should be appropriate procedures to ensure adequate control of the CAR T cells during shipping to the clinical site. These procedures should be described in the IND and in place before initiating clinical studies. The procedures to ensure CAR T cell product quality during shipping, receipt, storage, and preparation for infusion should be validated prior to licensure.

이 가이던스의 이 항은 CAR T 세포 제품에 특화된 고려사항을 다루며, 단독으로 쓰이는 CMC 가이던스로 작성된 것이 아니다. FDA 웹사이트 https://www.fda.gov/vaccines-blood-biologics/biologics-guidances/cellular-gene-therapy-guidances 에서 제공하는 세포·유전자치료제에 관한 일반 CMC 가이던스 문서를 참조한다.

This section of the guidance addresses considerations specific to CAR T cell products and is not designed to be a stand-alone CMC guidance. Please refer to the general CMC guidance documents on cell and gene therapies available from FDA’s website: https://www.fda.gov/vaccines-blood-biologics/biologics-guidances/cellular-gene-therapy-guidances.

GT CMC 가이던스 IV.B항(참고문헌 3)에서 논의한 대로, 의뢰자는 국제공통기술문서(Common Technical Document, CTD) 형식으로 정보를 구성하되, 벡터 CMC 정보는 완결된 하나의 원료의약품(Drug Substance, DS) 항에, CAR T 세포 정보는 별도의 DS 항과 별도의 완제의약품(Drug Product, DP) 항에 기술할 것을 권고한다. DS와 DP 사이에 명확한 구분이 없는 연속 공정으로 CAR T 세포를 제조하는 경우, CTD 제출자료 모듈 2의 요약 정보에 DS/DP 구분을 뒷받침하는 설명을 제공할 것을 권고한다.

We recommend sponsors organize information in the Common Technical Document (CTD) format with the vector CMC information described in a complete Drug Substance (DS) section and the CAR T cell information organized into a separate DS section and a separate Drug Product (DP) section, as discussed in section IV.B of the GT CMC Guidance (Ref. 3). When CAR T cells are manufactured using a continuous process where there is no clear division between the DS and DP, we recommend that you provide an explanation to support your DS/DP distinction in the summary information in Module 2 of the CTD submission.

CTD DS 항은 FDA 업계 대상 가이던스 “M4Q: The CTD – Quality”(2001년 8월, 참고문헌 16)의 모듈 3에서 권고하는 형식과 번호 체계를 따라야 하며, 각 항은 제목에 DS 이름과 제조업자를 포함하여 서로 구분하여야 한다(예: 3.2.S.1 일반 정보 [이름, 제조업자]항).

The CTD DS sections should follow the format and numbering scheme recommended in Module 3 of FDA’s Guidance for Industry: “M4Q: The CTD – Quality,” August 2001 (Ref. 16), and the sections should be distinguished from one another by including the DS name and manufacturer in the heading (e.g., section 3.2.S.1 General Information [name, manufacturer]).

모든 개발 단계에서 CMC의 중점은 제품 안전성과 제조 관리이다. CAR T 세포는 제품 개발 과정에 걸쳐 정보를 수집하고 단계에 맞게 제출하는 수명주기 접근법에 따라 개발할 것을 권고한다. IND에 제출할 CMC 정보의 양은 제안된 임상시험의 단계와 범위에 따라 달라진다(21 CFR 312.23(a)(7)). 따라서 최초 IND 제출 시 모든 CTD 항을 완성할 필요는 없을 수 있다.

The emphasis for CMC in all phases of development is product safety and manufacturing control. We recommend that CAR T cells be developed following a lifecycle approach where information is gathered over the course of product development and submitted in a stage-appropriate manner. The amount of CMC information to be submitted in your IND depends on the phase and the scope of the clinical investigation proposed (21 CFR 312.23(a)(7)). Therefore, you may not need to complete all CTD sections in your original IND submission.

마찬가지로, 제조는 개발 단계에 맞게 CGMP(현행 우수 의약품 제조 및 품질관리 기준, Current Good Manufacturing Practice)를 준수하여야 한다(연방 식품·의약품·화장품법(Federal Food, Drug, and Cosmetic Act, FD&C법) 501(a)(2)(B)항(21 U.S.C. 351(a)(2)(B)))(참고문헌 17 및 21 CFR 210.2도 참조). 제품 개발을 임상 개발과 맞추기 위해, 특히 임상 개발이 신속 개발 프로그램에 따라 빠르게 진행되는 경우에는 추가 CMC 정보가 필요할 수 있다. 예를 들어, 분석법은 초기 임상시험을 뒷받침하기에 목적에 적합하여야 하며, 품목허가 신청을 뒷받침할 주요 유효성 근거를 제공하기 위한 임상시험을 개시하기 전에 적격성 평가를 거쳐야 한다.

Similarly, manufacturing must comply with Current Good Manufacturing Practice (CGMP), as appropriate for the stage of development (section 501(a)(2)(B) of the Federal Food, Drug, and Cosmetic Act (FD&C Act) (21 U.S.C. 351(a)(2)(B)) (see also Ref. 17, and 21 CFR 210.2). Additional CMC information may be needed to align product development with the clinical development, especially when the latter is rapidly progressing under an expedited development program. For example, analytical assays should be fit for purpose to support early phase studies and qualified before initiating clinical studies that are intended to provide the primary evidence of effectiveness to support a marketing application.

임상 개발 초기 단계의 CAR T 세포는 확정된 기준이 매우 적고 일부 시험은 아직 개발 중일 수 있다(GT CMC 가이던스 V.A.4.a항(참고문헌 3)). 초기 임상시험 중 수집한 특성분석 자료는 제품과 공정의 일관성을 보장하기 위해 후기 개발에서 사용할 출하 기준을 정하는 데 참고가 될 수 있다. 따라서 특성분석 연구는 제품 개발과 동등성 평가를 뒷받침하는 데 매우 중요하다. 제품 유효성에 관한 의미 있는 자료를 수집하는 것이 주요 목적인 임상시험의 경우, 배치가 잘 정의되고 일관되게 제조되도록 허용기준을 구체화할 것을 권고한다. 생물의약품 허가신청(Biologics License Application, BLA)에서 제안하는 상업용 로트 출하 기준은 임상시험에서 안전하고 유효한 것으로 확인된 제품 로트의 자료에 근거하여야 한다.

For CAR T cells in the early stages of clinical development, very few specifications are finalized, and some tests may still be under development (section V.A.4.a of the GT CMC Guidance (Ref. 3)). Characterization data collected during early studies can inform release criteria used in later development to ensure product and process consistency. Thus, characterization studies are crucial to support product development and comparability assessments. For studies in which a primary objective is to gather meaningful data about product efficacy, we recommend that acceptance criteria be refined to ensure batches are well-defined and consistently manufactured. In the Biologics License Application (BLA), the proposed commercial lot release criteria should be based on data from product lots shown to be safe and effective in clinical studies.

GT CMC 가이던스(참고문헌 3)는 벡터의 제조 및 시험에 관한 권고사항을 제공한다. 벡터의 안전성과 품질은 임상시험 개시 전에 충분히 특성분석되어야 한다. 후기 임상시험과 허가를 위해서는 벡터를 FD&C법 501(a)(2)(B)항에 따른 CGMP에 맞게 제조하여야 하며, 분석법은 밸리데이션하여야 한다(참고문헌 18). CAR T 세포 BLA 심사 중 벡터 제조시설은 실태조사 대상이 된다.

The GT CMC Guidance (Ref. 3) provides recommendations for manufacturing and testing of the vector. The vector safety and quality should be sufficiently characterized prior to initiation of clinical studies. For later phase studies and for licensure, the vector must be manufactured according to CGMP under section 501(a)(2)(B) of the FD&C Act, and analytical assays should be validated. (Ref. 18). During CAR T cell BLA review, vector manufacturing facilities are subject to inspection.

벡터 품질은 CAR T 세포의 품질과 일관성에 직접 영향을 미친다. 의뢰자는 벡터 구조, 마스터세포은행 및 제조용세포은행의 특성분석과 시험, 표준물질의 특성분석, 벡터 제조 및 시험을 기술할 것을 권고한다. 또한 GT CMC 가이던스 V.A.7항(참고문헌 3)에 기술된 대로, 보류 시간과 보관 기간을 뒷받침하기 위한 벡터 안정성 연구를 수행할 것을 권고한다. 벡터 로트 출하 시험에는 안전성, 확인, 순도 및 생물학적 활성의 측정이 포함되어야 한다. 전이유전자의 생물학적 활성을 평가하는 시험법은 CAR T 세포 역가 시험법과 연계하여 개발할 수 있다(이 가이던스 IV.C.2항 참조).

Vector quality directly contributes to the quality and consistency of the CAR T cells. We recommend that sponsors describe the vector structure, characterization and testing of the Master and Working Cell Banks, characterization of reference materials, and vector manufacture and testing. We also recommend stability studies for vectors be conducted to support hold and storage times as described in section V.A.7 of the GT CMC guidance (Ref. 3). Vector lot release testing should include measures of safety, identity, purity, and biological activity. An assay that assesses the biological activity of the transgene may be developed in coordination with the CAR T cell potency assay (see section IV.C.2 of this guidance).

초기 IND 임상시험을 뒷받침하는 데에는 생물학적 활성의 척도로 전이유전자 발현만으로도 충분할 수 있으나, 품목허가 신청을 뒷받침할 주요 유효성 근거를 제공하기 위한 임상시험에는 생물학적 활성의 추가 척도가 요청될 가능성이 높다. 또한 CAR T 세포 제조 중 형질도입에 사용하는 벡터의 양을 표준화하기 위해 로트 출하 시험에서 벡터 역가(strength)를 측정할 것을 권고한다. 예를 들어, 바이러스 벡터는 적합한 세포주 또는 건강한 공여자 세포에서 밀리리터(mL)당 형질도입 단위(transducing units)를 시험할 것을 권고한다. 이를 통해 벡터 복제수가 목표 기준 안에 머물도록 하면서 CAR T 세포 DP에서 목표 CAR 양성 세포 비율을 달성하기 위해 세포당 첨가할 벡터의 양을 결정할 수 있다.

Transgene expression alone as a measure of biological activity may be sufficient to support early-phase IND studies; however, additional measures of biological activity will likely be requested for clinical study(s) intended to provide primary evidence of effectiveness to support a marketing application. Additionally, we recommend that vector strength be determined during lot release testing to normalize the amount of vector used for transduction during CAR T cell manufacturing. For example, we recommend testing viral vectors for transducing units per milliliter (mL) in a suitable cell line or healthy donor cells. This allows determination of the amount of vector that is added per cell to achieve the target percentage of CAR-positive cells in the CAR T cell DP while ensuring that the vector copy number remains within target specifications.

벡터 안전성 시험에는 CAR T 세포 DP가 오염되지 않았음을 보장하기 위해 무균, 마이코플라스마, 엔도톡신, 외래성 인자 시험과 같은 미생물 시험이 포함되어야 한다. 사용하는 전이유전자 벡터의 유형에 따라 추가 시험이 권고될 수 있다. 예를 들어, 레트로바이러스 기반 벡터의 사용과 관련하여 추가적인 안전성 우려와 시험 요구사항이 있다(GT CMC 가이던스 V.A.4.b.ii항(참고문헌 3 및 19)). 환자 장기 추적조사에 관한 권고사항은 일반적으로 벡터와 관련된 안전성 우려와 벡터의 삽입 성향에 따라 달라진다(참고문헌 10).

Vector safety testing should include microbiological testing such as sterility, mycoplasma, endotoxin, and adventitious agent testing to ensure that the CAR T cell DP is not contaminated. Additional testing may be recommended depending on the type of transgene vector being used. For example, there are additional safety concerns and testing expectations related to the use of retroviral-based vectors (section V.A.4.b.ii of the GT CMC Guidance (Refs. 3 and 19)). The recommendations for long term follow-up of patients generally depends on the safety concerns associated with the vector and the propensity for the vector to integrate (Ref. 10).

여기서는 백혈구성분채집술로 얻은 출발물질(“백혈구성분채집 출발물질”이라 한다)을 예로 들어 세포 출발물질에 관한 고려사항을 기술한다. 이 항의 권고사항은 다른 유형의 세포 출발물질에도 적용될 수 있다. 동종 세포 또는 조직에서 유래한 세포은행에 대한 시험 권고사항은 GT CMC 가이던스 V.A.2.c.ii.b항(참고문헌 3)에서 다룬다.

Here, we describe considerations for cellular starting material, using starting material obtained from leukapheresis (referred to as “leukapheresis starting material”) as an example. The recommendations in this section may be applicable to other types of cellular starting material as well. Testing recommendations for cell banks originating from allogeneic cells or tissues are discussed in section V.A.2.c.ii.b of the GT CMC Guidance (Ref. 3).

백혈구성분채집 출발물질의 채취는 21 CFR 1271의 규정에 따라 수행하여야 한다. 자가 백혈구성분채집 출발물질은 공여자 적격성 판정이 필요하지 않으나(21 CFR 1271.90(a)(1) 및 참고문헌 20), 선별검사 또는 시험에 위험 기반 접근법을 고려할 수 있다(참고문헌 3). 반면 동종 백혈구성분채집 출발물질은 관련 감염성 질환 원인체 및 질환에 대한 선별검사와 시험을 포함한 공여자 적격성 판정이 필요하다(21 CFR 1271, Subpart C).

Collection of the leukapheresis starting material should be conducted in accordance with the regulations in 21 CFR part 1271. Autologous leukapheresis starting material does not require a donor eligibility determination (21 CFR 1271.90(a)(1) and Ref. 20), but you may consider a risk-based approach for screening or testing (Ref. 3). Allogeneic leukapheresis starting material, on the other hand, does require a donor eligibility determination, including screening and testing for relevant communicable disease agents and diseases (21 CFR part 1271, Subpart C).

GT CMC 가이던스 V.A.2.c.ii항(참고문헌 3)에서 논의한 대로, 채취부터 제조공정 개시까지 백혈구성분채집 출발물질을 취급하는 데 사용하는 절차를 IND에 기술할 것을 권고한다. 이 기술에는 세척 단계나 동결보존 절차가 있으면 이를 포함하여야 한다. 물질의 품질을 보장하기 위해 세포 취급 및 제조소로의 운송을 포함한 이러한 절차를 모든 백혈구성분채집 실시기관에 갖출 것을 권고한다. 제조시설로 운송하는 동안 백혈구성분채집 출발물질을 적절히 관리하기 위한 적절한 절차(예: 온도 관리)를 갖추어야 하며, 운송 용기와 온도 모니터링에 관한 정보를 제출하여야 한다. 허가를 위해서는 의도한 조건에서 백혈구성분채집 출발물질의 안정성 평가를 포함하여, 운송 공정과 보류 또는 동결보존 단계의 밸리데이션을 포함하여야 한다.

We recommend that procedures used for handling the leukapheresis starting material from collection to the start of the manufacturing process are described in the IND as discussed in section V.A.2.c.ii of the GT CMC Guidance (Ref. 3). This description should include any wash steps or cryopreservation procedures. We recommend these procedures, including handling of the cells and shipment to the manufacturing site, be in place at all leukapheresis collection sites to ensure quality of the material. You should have appropriate procedures in place to ensure adequate control of the leukapheresis starting material during shipping to the manufacturing facility (e.g., temperature control), and information regarding shipping containers and temperature monitoring should be provided. Validation of the shipping process and any hold or cryopreservation steps, including assessment of leukapheresis starting material stability under the intended conditions, should be included for licensure.

제조시설이 백혈구성분채집 출발물질을 수령한 후의 제조는 개발 단계에 맞게 CGMP를 준수하여야 한다(참고문헌 17 및 21 CFR 210.2 참조).

Once the leukapheresis starting material has been received by the manufacturing facility, subsequent manufacturing must comply with CGMP as appropriate for the stage of development (see Ref. 17, and 21 CFR 210.2).

환자 또는 공여자 간 변동으로 인해, 세포 출발물질은 CAR T 세포 품질과 기능의 로트 간 변동의 주요 원인이 될 수 있다. 제품 개발 전반에 걸쳐 경험이 쌓임에 따라 CAR T 세포 제조에 사용하는 백혈구성분채집 출발물질의 허용기준을 설정하면 제조 성공 가능성을 높일 수 있다. 예를 들어, 최소 세포 수, 생존율, CD3+ 세포 비율을 규정할 수 있다. 제조 실패 조사를 돕기 위해, CAR T 세포 제조 개시 전에 백혈구성분채집 출발물질의 미생물 오염(예: 무균 또는 바이오버든)을 시험하거나, DP 무균시험 부적합 시 사후 시험을 할 수 있도록 검체를 보존할 것을 권고한다.

Due to patient or donor variability, the cellular starting material can represent a major source of lot-to-lot variability in CAR T cell quality and function. The probability of manufacturing success may be increased by establishing acceptance criteria for the leukapheresis starting material used in CAR T cell manufacturing, as experience is gained throughout product development. For example, you may specify a minimum cell number, viability, and percent CD3+ cells. To aid in manufacturing failure investigations, we recommend that you test the leukapheresis starting material for microbial contamination (e.g., sterility or bioburden) prior to initiating CAR T cell manufacturing or that you retain a sample for post hoc testing in the event of a DP sterility test failure.

백혈구성분채집 출발물질의 추가 특성분석(예: CD4+ 및 CD8+ T 세포, NK 세포, 단핵구, B 세포의 비율과 절대 수)은 이러한 특성이 T 세포 선별 및 증식과 최종 CAR T 세포 품질에 영향을 줄 수 있으므로 CAR T 세포 제조공정 설정에 참고가 될 수 있다(참고문헌 21, 22, 23).

Additional characterization of the leukapheresis starting material (e.g., for percent and absolute number of CD4+ and CD8+ T cells, NK cells, monocytes, B cells) may inform the CAR T cell manufacturing process as these characteristics may influence T cell selection and expansion and final CAR T cell quality (Refs. 21, 22, 23).

식별 연속성(Chain of Identity, COI)을 유지하기 위해, 채취부터 CAR T 세포 투여까지 전 과정에 걸친 물질의 표시와 추적을 문서화하여야 한다(21 CFR 1271 Subpart D). 또한 자가 제품의 경우, 표시에는 최소 두 가지의 고유 식별자를 포함하고, 각 공정 단계 전에 표시 확인을 배치 기록에 반영할 것을 권고한다. COI는 임상시험 실시기관에서도 병상에서 환자와 표시를 두 번 독립적으로 확인하는 방식으로 유지하여야 한다. CAR T 세포 DP의 표시에 관한 고려사항은 이 가이던스 IV.C.3항을 참조한다.

To maintain the Chain of Identity (COI), labeling and tracking of material, from collection all the way through CAR T cell administration, must be documented (21 CFR Part 1271 Subpart D). Additionally, for autologous products, we recommend labeling include at least two unique identifiers with label checks built into the batch record prior to each processing step. The COI should also be maintained at the clinical site with two independent patient and label checks at bedside. Please refer to section IV.C.3 of this guidance for considerations regarding labeling for the CAR T cell DP.

CAR T 세포 제조는 목표 제품 프로파일을 달성하도록 개발하여야 하는 복잡한 공정이다(참고문헌 24, 25). CAR T 세포를 포함한 생체외 변형 세포의 제조에 관한 권고사항은 GT CMC 가이던스(참고문헌 3)에 기재되어 있다. 의뢰자는 해당되는 경우 초기 제품 특성분석(IV.A항), 불순물 특성분석(V.A.3.b.i항 및 ii항), 제조공정 개발(V.A.2.f항 및 V.B.2.c항), 시설 고려사항(V.C.1항)에 대해 GT CMC 가이던스(참고문헌 3)의 권고사항을 고려할 것을 제안한다. 이 가이던스는 CAR T 세포 제조 및 시험에 관한 구체적 권고사항과 추가 세부사항을 제공한다.

CAR T cell manufacturing is a complex process that should be developed to achieve the target product profile (Refs. 24, 25). Recommendations for the manufacture of ex vivo modified cells, including CAR T cells, are noted in the GT CMC Guidance (Ref. 3). We suggest sponsors consider the recommendations in the GT CMC Guidance (Ref. 3), as applicable, for: early product characterization (section IV.A); characterization of impurities (sections V.A.3.b.i and ii); manufacturing process development (sections V.A.2.f and V.B.2.c); and facility considerations (section V.C.1). This guidance provides specific recommendations and additional details for CAR T cell manufacturing and testing.

세포 출발물질 고유의 공여자 간 변동과 더불어, 다단계 제조공정도 변동의 원인이 될 수 있다. 변동을 최소화하고 CAR T 세포 로트 간 일관성을 높이기 위해, 제조공정을 잘 관리할 것을 권고한다. 이는 제품 개발 단계에 맞게 품질이 확보된 재료의 사용, 공정변수(PP)의 공정 중 관리, 공정 중 시험, 중간체 및 최종 제품의 CQA 시험을 통해 달성할 수 있다(참고문헌 26).

Coupled with donor-to-donor variability inherent to the cellular starting material, multi-step manufacturing processes can be a source of variability. To minimize variability and promote consistency between CAR T cell lots, we recommend the manufacturing process be well-controlled. This can be achieved via the use of quality materials, in-process control of PPs, in-process testing, and testing of intermediates and the final product for CQAs, as appropriate for the phase of product development (Ref. 26).

CAR T 세포 제조에는 선별 시약, 활성화 시약, 항체, 사이토카인, 혈청, 성장인자 등 특수한 시약이 필요한 경우가 많다. 이러한 물질의 안전성과 품질은 공급원이나 공급업체 같은 요인에 따라 크게 달라질 수 있다. 예를 들어, 사람 또는 동물 유래 성분은 바이러스 및/또는 전염성 해면상 뇌병증(TSE) 인자 오염 가능성이 우려되는 지역에서 조달하지 않고, 성분은 외래성 인자에 대해 적절히 시험할 것을 권장한다. 시약의 로트 간 변동성과 안정성 또한 CAR T 세포 제품의 품질과 안전성에 잠재적 위험이 될 수 있다.

CAR T cell manufacturing often requires specialized reagents, including selection reagents, activation reagents, antibodies, cytokines, serum, and growth factors. The safety and quality of such materials can vary widely depending on factors such as source or vendors. For example, we recommend that human or animal-derived components are not sourced from geographical areas of concern for potential viral and/or transmissible spongiform encephalopathy (TSE) agent contamination and that components be tested appropriately for adventitious agents. Lot-to-lot variability and stability of reagents can also be a potential risk to CAR T cell product quality and safety.

의뢰자는 위해성 평가에 따라 적절히 격리 보관, 시험성적서(COA) 및 원산지 증명서(COO) 평가, 육안 검사, 시험을 포함한 공급업체 적격성 평가 프로그램과 입고 물질 적격성 평가 프로그램을 통해 시약의 품질, 안전성, 확인에 대한 적격성 평가를 수행할 것을 권장한다(참고문헌 3). 제품 안전성을 보증하기 위해 CAR T 세포에는 살아 있는 오염 미생물이 없어야 하지만, 세포가 완전히 생존하고 기능을 유지해야 하므로 최종 완제의약품(DP)은 여과 멸균이나 최종 멸균을 할 수 없다. 따라서 제조는 CGMP 요건에 따라 적격성 평가를 거친 무균 공정으로 수행하여야 하며(참고문헌 17, 27), 허가를 위해서는 무균 공정이 밸리데이션되어야 한다(21 CFR 211.113, 참고문헌 28).

We recommend sponsors qualify reagents for quality, safety, and identity through vendor qualification programs and incoming material qualification programs, including quarantine, Certificate of Analysis (COA) and Certificate of Origin (COO) assessment, visual inspection, and testing, as appropriate according to a risk assessment (Ref. 3). To assure product safety, CAR T cells should be free of viable contaminating microorganisms; however, the final DP cannot be sterilized by filtration or terminally sterilized because cells need to be fully viable and functional. Therefore, manufacturing should be conducted by using qualified aseptic processing under CGMP requirements (Refs. 17, 27), and aseptic processing must be validated for licensure (21 CFR 211.113, Ref. 28).

미국약전(USP) 71장 또는 USP <1223>에 따라 적절히 밸리데이션된 대체 시험방법에 의한 무균시험(21 CFR 610.12)을 사용하여 제품 안전성을 추가로 뒷받침한다.

Product safety is further supported by the use of sterility testing (21 CFR 610.12) per United States Pharmacopeia (USP) Chapter 71 or an appropriately validated alternative test method per USP <1223>.

IND에는 개발용 배치 또는 엔지니어링 배치의 생산을 통해 제안된 제조 공정에 따라 CAR T 세포를 생산할 수 있음을 입증하는 정보가 포함되어야 한다. 공정 개발을 뒷받침하기 위해 의뢰자는 같은 시설에서 이루어지는 밀접하게 관련된 CAR T 세포 제조(예: 제조 공정은 같으나 CAR 구조체가 다른 경우)의 정보를 상호 참조할 수 있다. 일반적으로 제조 공정 개발용 배치에는 건강한 공여자의 출발물질이 적절하다. 그러나 환자 유래 출발물질은 질병 상태, 이전 치료 또는 그 밖의 환자 고유 특성 때문에 CAR T 세포 제조에 영향을 주는 내재적 특성을 가질 수 있다. 따라서 경우에 따라 자가 CAR T 세포에 대해서는 환자 유래 출발물질을 사용한 추가 제조 공정 개발이 권장될 수 있다.

The IND should contain information documenting the ability to produce CAR T cells according to the proposed manufacturing process through the production of developmental or engineering batches. To support process development, sponsors may cross reference information from highly-related CAR T cell manufacturing (e.g., same manufacturing process but with a different CAR construct) at the same facility. Generally, starting material from a healthy donor is appropriate for manufacturing process developmental batches. However, patient-derived starting material may have intrinsic properties that affect CAR T cell manufacturing because of disease state, prior treatment, or other inherent patient characteristics. Therefore, in some cases, additional manufacturing process development using patient-derived starting material may be recommended for autologous CAR T cells.

FDA는 백혈구성분채집술 출발물질 채취 이후의 CAR T 세포 제조에서 승인 또는 허가(cleared)된 의료기기를 설비로 사용할 것을 요구하지 않는다. 제조 설비(자동화 설비를 포함한 원심분리/세척, 선별 또는 배양 설비 등)는 사용 목적에 적합한 것으로 적격성 평가를 받아야 한다. 이 적격성 평가는 의료기기 또는 설비 제조업자가 아니라 IND 의뢰자의 책임이다. BLA를 뒷받침하기 위해 제조 설비의 운전 변수는 밸리데이션되어야 한다.

We do not require use of approved or cleared medical devices as equipment in CAR T cell manufacturing after collection of the leukapheresis starting material. Manufacturing equipment (such as centrifugation/washing, selection, or incubation equipment, including automated equipment) should be qualified as suitable for the intended use. This qualification is the responsibility of the IND sponsor, not the medical device or equipment manufacturer. Manufacturing equipment operating parameters should be validated to support the BLA.

시약⁵, 벡터, 제조 설비, 제조 공정 또는 제조 시설을 기술하는 정보가 이미 FDA에 제출된 경우(예: 다른 IND, 임상시험용 의료기기 면제(IDE) 또는 마스터 파일(MF)), IND를 뒷받침하기 위해 파일 보유자가 FDA에 CMC 또는 그 밖의 정보에 대한 이전 제출자료의 상호 참조를 허락하는 서한을 제출할 수 있다. 의뢰자는 어떤 정보를 상호 참조하는지, 그 정보가 상호 참조 파일의 어디에 들어 있는지 명시하여야 한다. 모든 원료의약품(DS), DS 중간체 및 DP 정보는 BLA에 포함되어야 하며, MF를 참조하는 방식으로 포함해서는 안 된다. BLA에 포함되어야 할 정보에 관한 구체적 질문은 FDA와의 BLA 신청 전 회의(pre-BLA meeting)에서 논의하여야 한다.

If information describing reagents⁵, the vector, manufacturing equipment, manufacturing process, or a manufacturing facility has already been submitted to the FDA (e.g., in another IND, investigational device exemption (IDE), or Master File (MF)), a letter from the file holder authorizing FDA to cross-reference the previous submission for CMC or other information may be submitted to support an IND. Sponsors should specify what information is cross-referenced and where the information is contained in the cross-referenced file. Any DS, DS intermediate, and DP information should be included in the BLA and should not be incorporated by reference to a MF. Specific questions regarding information that should be included in the BLA should be discussed during a pre-BLA meeting with FDA.

제품 개발을 통해 경험이 쌓이면 CPP를 파악하고 이를 공정 중 관리 설정에 사용하여야 한다. 예시는 다음과 같다.

As experience is gained through product development, CPPs should be identified and used to establish in-process controls. Examples include:

관련 시점에서의 적절한 공정 중 시험은 제조 공정의 관리를 달성하고 유지하는 데 필수적이다. CAR T 세포의 공정 중 시험 체계는 일반적으로 여러 변수(예: 생존율, 세포 수, 세포 표현형, CAR 발현)를 평가한다. 공정 중 시험 결과는 배양 배지를 언제 교체할지, CAR T 세포를 언제 수확할 수 있는지 등 핵심 단계의 제조 결정을 내리는 데 활용할 수 있다.

Appropriate in-process testing at relevant time points is vital to achieve and maintain control of the manufacturing process. In-process testing regimens for CAR T cells typically assess multiple parameters (e.g., viability, cell number, cell phenotype, CAR expression). Results from in-process tests can be used to guide manufacturing decisions at critical steps, such as when to change culture media or when the CAR T cells are ready to harvest.

GT CMC 가이던스(참고문헌 3)의 V.A.7항 및 V.B.8항에 기술된 대로 보관 기간과 저장 기간을 뒷받침하기 위해 CAR T 세포의 안정성 시험을 수행할 것을 권장한다. 사용 중 안정성 시험은 신선 제품의 경우 최종 제형화부터 투여까지의 예정 보관 시간, 동결보존 제품의 경우 해동부터 투여까지의 시간을 뒷받침하도록 수행하여야 한다. 초기 안정성 시험에는 건강한 공여자 물질로 제조한 제품으로 충분할 수 있다. 그러나 허가를 위해서는 제품 유효기간 설정을 뒷받침하도록 환자 유래 출발물질로 제조한 제품을 포함한 추가 안정성 시험 자료를 제출하여야 한다.

We recommend stability studies for CAR T cells be conducted to support hold and storage times as described in sections V.A.7 and V.B.8 of the GT CMC guidance (Ref. 3). In-use stability studies should be conducted to support the intended hold time between final formulation and administration for fresh products, or the time between thaw and administration for cryopreserved products. Products manufactured from healthy donor material may be sufficient to support early stability studies. However, for licensure, additional stability studies including products manufactured from patient-derived starting material should be provided to support the determination of product shelf life.

CAR T 세포의 분석 시험은 임상시험용 제품의 확인, 품질, 순도, 역가(strength)⁶를 보증하는 데 필요하다(21 CFR 312.23(a)(7)(i)). GT CMC 가이던스(참고문헌 3)의 V.A.4항 및 V.B.5항은 DS와 DP의 분석 시험에 관한 일반적 권고를 제시한다. GT CMC 가이던스(참고문헌 3)의 V.A.4.b.i항에는 공정서 시험법의 대체 방법(예: 무균 및 마이코플라스마 시험)에 관한 권고가 포함되어 있다. GT CMC 가이던스(참고문헌 3)의 V.B.5.b.i항에는 신선한 상태로 투여되거나 최종 제형화와 환자 투여 사이의 보관 시간이 제한적인 세포 제품에 관한 권고가 포함되어 있다.

Analytical testing of CAR T cells is necessary to assure product identity, quality, purity, and strength⁶ of the investigational product (21 CFR 312.23(a)(7)(i)). Sections V.A.4 and V.B.5 of the GT CMC Guidance (Ref. 3) provide general recommendations on analytical testing of the DS and DP. Section V.A.4.b.i of the GT CMC Guidance (Ref. 3) includes recommendations for alternatives to compendial methods (e.g., for sterility and mycoplasma). Section V.B.5.b.i of the GT CMC Guidance (Ref. 3) includes recommendations for cellular products that are administered fresh, or with limited hold time between final formulation and patient administration.

제품 로트 하나로 여러 환자를 치료하는 동종 CAR T 세포의 경우, 이 항에 기술된 것 이상의 추가 시험이 적절할 수 있다. 예를 들어, 추가 외래성 인자 시험, 동종반응성을 가질 수 있는 림프구 수에 대한 엄격한 허용기준, 비정상 증식 부재를 로트 출하 시험에 포함하여야 한다. 유전체 편집을 적용한 CAR T 세포의 분석 시험에 관한 추가 권고는 FDA 가이던스 “Human Gene Therapy Products Incorporating Human Genome Editing”(참고문헌 15)(이하 “GE 가이던스”)에서 찾을 수 있다.

For allogeneic CAR T cells, where each product lot is meant to treat multiple patients, additional testing beyond what is described in this section may be appropriate. For example, additional adventitious agent testing, stringent acceptance criteria for the number of potentially alloreactive lymphocytes, and absence of aberrant growth should be included in lot release testing. Additional recommendations on analytical testing of CAR T cells incorporating genome editing can be found in FDA’s guidance entitled “Human Gene Therapy Products Incorporating Human Genome Editing,” (Ref. 15) (hereinafter referred to as the “GE Guidance”).

CAR T 세포의 분석 시험에는 복잡한 시험법과 제품 특이적 생물학적 시험법의 개발이 필요한 경우가 많다. 따라서 의뢰자는 CAR T 세포 개발 초기 단계에 시험법 개발을 시작하고 다양한 시험법을 사용하여 제품의 특성을 분석할 것을 권장한다. 일반적으로 시험법 성능에 대해 과학적으로 타당한 원칙을 적용하여야 한다(즉, 시험은 특이적이고 민감하며 신뢰할 수 있어야 하고 적절한 대조 또는 표준을 포함하여야 한다). 적절한 경우 공정서 시험법을 사용할 것을 권장하며, 안전성 관련 시험은 임상시험 개시 전에 적격성 평가를 하여야 한다. 1상 시험을 위한 IND 제출에는 분석절차의 밸리데이션이 대개 요구되지 않지만, 시험방법이 적절히 관리되고 있음을 보여 주는 정보를 제공할 것을 권장한다.

Analytical testing for CAR T cells often requires complex assays and development of product-specific biological assays. Thus, we recommend that sponsors begin assay development in early stages of CAR T cell development and use a variety of assays to characterize their product. In general, scientifically sound principles for assay performance should be applied (i.e., tests should be specific, sensitive, and reliable and include appropriate controls or standards). We recommend compendial methods be used when appropriate, and safety-related tests should be qualified prior to initiation of clinical studies. Although validation of analytical procedures is usually not required for IND submissions for Phase 1 studies, we recommend providing information showing appropriate control of the test methods.

로트 출하 시험 또는 안정성 시험에 사용하는 각 시험법은 품목허가 신청을 뒷받침할 유효성의 주요 근거를 제공하기 위한 시험을 개시하기 전에 적격성 평가를 하여야 하며, BLA를 뒷받침하기 위해 시험법은 밸리데이션되어야 한다⁷(21 CFR 211.165(e)).

Each assay used for lot release or stability testing should be qualified prior to initiating studies intended to provide primary evidence of effectiveness to support a marketing application, and assays must be validated to support a BLA⁷ (21 CFR 211.165(e)).

시험법을 변경할 때에는 시험법 변경이 CAR T 세포 평가에 어떤 영향을 미치는지 판단하기 위해 위해성 평가를 수행하여야 한다. 시험법 방법론에 중대한 변경이 있으면 시험법 성능 특성이 계속 허용 가능한지 확인하기 위해 시험법의 적격성을 재평가할 것을 권장한다. 같은 특성을 같은 방식으로 측정하는 새 시험법으로 기존 시험법을 대체하는 경우(예: 다른 ELISA 키트 공급업체로 변경), 시험법의 적격성 평가를 하여야 하며, 새 시험법이 기존 시험법과 동등한 결과를 낸다는 것을 입증하는 시험이 요청될 수 있다(참고문헌 29). 이러한 시험에는 같은 시험 검체를 사용한 기존 시험법과 새 시험법의 병행(side-by-side) 분석을 포함할 것을 권장한다.

When changing an assay, a risk assessment should be performed to determine how the assay change impacts CAR T cell evaluation. If there are major changes to assay methodology, we recommend the assay be requalified to ensure that assay performance characteristics remain acceptable. If an assay is replaced with a new assay that measures the same attribute in the same way (e.g., change to another ELISA kit vendor), the assay should be qualified, and a study may be requested to demonstrate that the new assay yields results that are equivalent to the old assay (Ref. 29). We recommend that these studies include side-by-side analysis of the old and new assays using the same test samples.

근본적으로 다른 방식으로 특성을 측정하는 새 시험법으로 기존 시험법을 대체하는 경우(예: 역가 시험법을 세포 사멸 시험법에서 사이토카인 방출 시험법으로 변경), 새 시험법의 적격성 평가를 하여야 하며, 관련 시험법 허용기준 변경을 뒷받침하는 자료 또는 안정성에 미치는 영향에 관한 자료를 제출하여야 한다.

If an assay is replaced with a new assay that measures an attribute in a fundamentally different way (e.g., potency assay changed from cell killing assay to cytokine release assay), the new assay should be qualified, and data to support any associated changes to assay acceptance criteria or the impact on stability should be provided.

유세포분석으로 제조 공정 전반에 걸쳐 CAR T 세포의 여러 특성(예: 세포 생존율, 확인, 순도, 역가)을 평가할 수 있다.

Flow cytometry allows assessment of multiple CAR T cell attributes throughout the manufacturing process (e.g., cell viability, identity, purity, strength).

벡터 삽입은 세포 유전자의 발현을 변화시켜 종양원성에 기여할 가능성이 있다(참고문헌 31, 32). 따라서 DP 내 벡터 삽입은 CAR T 세포 출하 시 측정해야 할 중요한 안전성 특성이다. 삽입형 벡터 시스템의 경우 CAR 양성 세포당 평균 삽입 수(일반적으로 VCN이라 함)를 구하여 각 로트의 시험성적서(COA)에 기재하여야 한다. VCN을 전체 세포 기준으로 구하면 분모에 CAR 음성 세포가 포함되어 보고되는 벡터 삽입률이 낮아진다. CAR 양성 세포의 백분율을 이용하면 CAR 양성 세포당 평균 VCN을 계산할 수 있다. CAR 양성 세포 기준의 VCN은 변형된 세포의 VCN을 더 정확하게 나타내므로 삽입 돌연변이 유발에 대한 제품 위험을 더 정확하게 나타낸다.

Vector integration can potentially alter expression of cellular genes and contribute to tumorigenicity (Refs. 31 and 32). Therefore, vector integration in the DP is an important safety attribute to measure for CAR T cell release. For integrating vector systems, the average number of integrations per CAR-positive cell, generally referred to as VCN, should be determined and reported on the Certificate of Analysis (COA) for each lot. Determining VCN as a function of total cells includes CAR-negative cells in the denominator and lowers the reported vector integration rate. Using the percentage of CAR-positive cells, the average VCN per CAR-positive cell can be calculated. VCN as a function of CAR-positive cells will provide a more accurate representation of the VCN in modified cells and thus a more accurate representation of product risk for insertional mutagenesis.

목표 CAR 양성 세포 빈도를 충족하면서 VCN을 관리하도록 제조 공정을 최적화할 것을 권장한다.

We recommend that the manufacturing process be optimized to control VCN while meeting the target CAR-positive cell frequency.

VCN 출하 기준은 위해성 평가에 근거하여 타당성을 입증할 것을 권장한다. 위해성 평가에는 삽입 부위 분석, 클론 우세, 용량, 적응증, 시험 대상 집단 등의 시험에서 얻은 근거 자료가 포함될 수 있다. 근거가 되는 실험 자료는 개발용 및 엔지니어링 제조 실행에서 얻을 수 있다.

We recommend that the VCN release criterion be justified based on a risk assessment. The risk assessment may include supporting data from studies such as insertion site analysis, clonal dominance, dose, indication, study population, etc. Supporting experimental data may be obtained from developmental and engineering manufacturing runs.

장기 배양 없이 제조되는 CAR T 세포의 경우, 로트 출하 시험 시점에 안정적으로 삽입된 VCN을 구하기 어려울 수 있다(예: 삽입되지 않은 벡터의 에피솜 사본이 잔존하기 때문). 경우에 따라 안정적으로 삽입된 VCN을 구하기 위해 로트 출하 시점의 잠정 VCN 평가와 이후 배양한 CAR T 세포에 대한 VCN 평가가 필요할 수 있다. 안정적으로 삽입된 VCN(및 해당되는 경우 그 밖의 출하 시험)을 위한 적절한 장기 배양 기간은 제품마다 다르며 실험으로 정하여야 한다.

For CAR T cells manufactured without extended culture, determining the stably integrated VCN at the time of lot release testing may be difficult (e.g., due to persistence of episomal copies of non-integrated vectors). In some cases, an interim VCN assessment at the time of lot release, followed by subsequent VCN assessment(s) on cultured CAR T cells, may be needed to determine the stably integrated VCN. The appropriate duration of extended culture for the stably integrated VCN (and other release assays, as applicable) is product-specific and should be determined experimentally.

확인시험은 개발의 모든 단계에서 요구되며(21 CFR 312.23(a)(7)), 허가를 위해서는 각 로트의 각 충전분의 최종 용기 내용물에 대해 수행하여야 한다(21 CFR 610.14). 확인시험은 제품을 적절히 확인하고 같은 시설의 다른 제품과 구별할 수 있어야 한다. 특히, GT CMC 가이던스(참고문헌 3) V.B.5.b.ii항에서 논의한 바와 같이, CAR T 세포의 확인시험에는 전이유전자의 존재를 측정하는 시험법(예: 유세포분석에 의한 CAR 발현, PCR에 의한 유전자 검출)과 최종 제품의 의도된 세포 구성에 특이적인 시험법(예: T 세포 표면 표지자)을 포함할 것을 권장한다. HLA 타이핑을 수행할 수 있으나, HLA 타이핑은 유전자 변형을 검출하지 못하므로 확인시험으로 충분하지 않다.

Identity testing is required at all phases of development (21 CFR 312.23(a)(7)) and must be performed on the contents of a final container of each filling of each lot for licensure (21 CFR 610.14). Identity testing should adequately identify a product and distinguish it from other products in the same facility. Of note, we recommend that identity testing for CAR T cells include an assay to measure the presence of the transgene (e.g., CAR expression by flow cytometry, gene detection by PCR) and an assay specific for the intended cellular composition of the final product (e.g., T cell surface markers) as discussed in section V.B.5.b.ii of the GT CMC Guidance (Ref. 3). HLA typing may be performed; however, HLA typing does not detect the genetic modification and, therefore, is not a sufficient identity test.

또한 HLA 타이핑이 식별 연속성(chain of identity) 유지 요건을 대체하지 않는다(이 가이던스 IV.B항).

Additionally, HLA typing will not replace requirements for maintaining chain of identity (section IV.B of this guidance).

CAR T 세포 DP는 역가 시험을 하여야 한다(참고문헌 33). 항원과 결합하면 CAR T 세포는 여러 기전으로 표적 세포를 사멸시킨다. 따라서 역가 측정에는 직교적 방법(예: 세포 사멸 시험법, 형질도입 효율 측정, 사이토카인 분비 시험법)의 사용이 권장될 수 있다. 제품 개발 중 CAR T 세포 기능의 특성분석은 동등성 시험을 뒷받침하고, 상업용 로트 출하에 사용할 가장 적절한 시험법을 정할 수 있게 해 준다.

The CAR T cell DP must be tested for potency (Ref. 33). Upon antigen engagement, CAR T cells kill target cells using multiple mechanisms. Therefore, the use of orthogonal methods (e.g., cell killing assay, transduction efficiency measurements, and cytokine secretion assays) may be recommended to measure potency. Characterization of CAR T cell function during product development will support comparability studies and will allow you to determine the most appropriate assays to use for commercial lot release.

CAR T 세포가 여러 전이유전자 요소를 발현하는 경우, 각 전이유전자는 제품의 안전성과 유효성에 기여할 수 있으므로 적절히 관리되어야 한다. 제품 활성에 대한 각 전이유전자의 기여도에 따라 각 요소의 의도된 생물학적 활성을 측정하는 역가 시험법이 필요할 수 있다. 제안한 시험법의 타당성은 특성분석 시험으로 뒷받침할 수 있다. 예를 들면 다음과 같다.

If the CAR T cells express multiple transgene elements, each transgene may contribute to product safety and efficacy and therefore should be adequately controlled. A potency assay to measure the intended biological activity of each element may be needed, depending on the contribution of each transgene to the product’s activity. Justification for the proposed assays may be supported by characterization studies. For example:

IND에는 임상시험의 각 시험책임자에게 제공될 모든 라벨과 표시기재의 사본이 포함되어야 한다(21 CFR 312.23(a)(7)(iv)(d)). CTD 1부(Module 1)에 견본 라벨 또는 모형(mock-up) 라벨을 포함할 것을 권장한다. IND 제품에는 “Caution: New Drug―Limited by Federal (or United States) law to investigational use”(주의: 신약—연방(또는 미국) 법률에 따라 임상시험용으로만 사용이 제한됨)라는 문구가 적힌 라벨을 부착하여야 한다는 점에 유의한다(21 CFR 312.6).

Your IND must contain a copy of all labels and labeling to be provided to each investigator in the clinical study (21 CFR 312.23(a)(7)(iv)(d)). We recommend that you include sample or mock-up labels in Module 1 of the CTD. Please note that IND products must bear a label with the statement, “Caution: New Drug―Limited by Federal (or United States) law to investigational use” (21 CFR 312.6).

라벨에는 제품명, 제조업자 정보, 그리고 해당되는 경우 “Do not filter”(여과하지 말 것) 및 “Do not irradiate”(방사선 조사하지 말 것) 경고를 포함할 것을 권장한다. 허가된 CAR T 세포의 표시기재는 21 CFR 201 및 21 CFR 610 Subpart G의 요건과 FD&C법의 그 밖의 해당 규정을 준수하여야 한다.⁹

We recommend that the label include the product name, manufacturer information, and, as applicable, the warnings “Do not filter” and “Do not irradiate”. Labeling for licensed CAR T cells must conform to the requirements in 21 CFR Part 201 and 21 CFR Part 610 Subpart G, as well as other applicable provisions in the FD&C Act.⁹

자가 CAR T 세포에는 추가 표시기재가 요구된다. 구체적으로, 자가 출발물질로 제조한 CAR T 세포에는 “FOR AUTOLOGOUS USE ONLY”(자가 사용 전용)라고 표시하여야 한다(21 CFR 1271.90(c)(1)). 21 CFR 1271.75, 21 CFR 1271.80, 21 CFR 1271.85에 따라 달리 적용되는 모든 선별검사와 시험을 수행하지 않았다면, 라벨에 “NOT EVALUATED FOR INFECTIOUS SUBSTANCES”(감염성 물질 미평가)라고 기재하여야 한다(21 CFR 1271.90(c)(2)). 이러한 요건에 더하여, 투여 전 환자 확인을 위해 라벨에 고유 식별자를 둘 이상 포함하는 것이 권장된다.

Additional labeling is required for autologous CAR T cells. Specifically, CAR T cells manufactured from autologous starting material must be labeled “FOR AUTOLOGOUS USE ONLY” (21 CFR 1271.90(c)(1)). The label must state “NOT EVALUATED FOR INFECTIOUS SUBSTANCES,” unless you have performed all otherwise applicable screening and testing under 21 CFR 1271.75, 21 CFR 1271.80, and 21 CFR 1271.85 (21 CFR 1271.90(c)(2)). In addition to these requirements, it is recommended that the label include at least two unique identifiers to confirm patient identification prior to administration.

선별검사 또는 시험 결과 관련 전염성 질병 인자의 존재, 또는 관련 전염성 질병 인자나 질병에 대한 위험 요인이나 임상적 증거가 나타나는 경우, CAR T 세포에는 21 CFR 1271.3(h)에 제시된 생물학적 위해(Biohazard) 표지도 표시하여야 한다. 반응성 시험 결과가 나온 경우에는 표시기재에 “WARNING: Reactive test results for (name of disease agent or disease)”(경고: (질병 인자 또는 질병 이름)에 대한 반응성 시험 결과)라는 문구도 기재하여야 한다(21 CFR 1271.90(c)(5)).

CAR T cells must also be labeled with the Biohazard legend shown in 21 CFR 1271.3(h), if the results of any screening or testing performed indicate the presence of relevant communicable disease agents and/or risk factors for or clinical evidence of relevant communicable disease agents or diseases. Labeling must also bear the statement “WARNING: Reactive test results for (name of disease agent or disease),” in the case of reactive test results (21 CFR 1271.90(c)(5)).

FDA는 제품 개발 중 또는 승인 후에 CAR T 세포 설계, 제조 공정 또는 제조 시설이 변경될 수 있음을 인지하고 있다. 최종 용기, 배양 중 사용하는 사이토카인 또는 세포 증식 기간의 변경을 포함하여 CAR T 세포 제품 수명주기 동안의 변경은 제품 품질, 안전성, 유효성 또는 안정성¹⁰에 영향을 줄 수 있다. 일부 변경(예: CAR 구조체 변경 또는 자가 제품에서 동종 제품으로의 전환)은 일반적으로 새 IND로 제출하여야 하는 새 제품이 된다(참고문헌 34).

We recognize there may be changes to the CAR T cell design, manufacturing process, or manufacturing facility during product development or post-approval. Changes during the CAR T cell product lifecycle, including changes to the final container, cytokines used during culture, or duration of cell expansion, may impact product quality, safety, efficacy, or stability¹⁰. There are some changes (e.g., changes to the CAR construct or changing from an autologous to allogeneic product) which would generally result in a new product that should be submitted in a new IND (Ref. 34).

각 변경은 위험 기반으로 사례별로 평가되며, 의뢰자는 이러한 변경을 고려할 때 OTP와 협의할 것을 권장한다(예: 자문을 요청하는 IND 변경 또는 공식 회의 요청(참고문헌 1)을 통해).¹¹ 이러한 변경을 계획할 때 의뢰자는 일반적으로 다음을 고려할 것을 권장한다.

Each change is assessed on a risk-based, case-by-case basis, and we recommend sponsors communicate with OTP (e.g., through an IND amendment requesting advice or a formal meeting request (Ref.1)) when considering such changes.¹¹ When planning such changes, we generally recommend sponsors consider the following:

변경을 시행하기 전에, 의도한 변경이 제품 품질과 안전성에 미칠 수 있는 영향을 평가하기 위해 위해성 평가를 수행하여야 한다. 변경 전후에 생성된 임상 자료를 통합할 수 있는지 평가하려면 변경의 영향을 이해하는 것이 매우 중요하다. 이 위해성 평가는 환자 투여용이 아닌 개발용 로트로 생성한 실측 자료에 근거하여야 한다. 이 위해성 평가를 토대로 분석적 동등성 시험이 필요한지 판단하여야 한다. 또한 제품 개발 단계도 분석적 동등성 시험의 필요 여부에 영향을 줄 수 있다. 초기 개발 단계에서 시행할 변경의 경우, 주된 고려 사항은 제품 안전성에 대한 부정적 영향을 피하는 것이어야 한다. 그러나 제품 개발 후기 단계에서 할 변경을 고려할 때에는 의뢰자가 변경이 안전성과 유효성 모두에 미치는 영향을 평가하여야 한다.

Prior to implementation of any change, you should conduct a risk assessment to evaluate the potential impact of the intended change on product quality and safety. Understanding the impact of the change is critical to evaluate the ability to combine clinical data generated pre- and post-change. This risk assessment should be based on empirical data generated using developmental lots not intended for administration to patients. This risk assessment should inform whether an analytical comparability study is warranted. Additionally, the stage of product development may impact whether an analytical comparability study is warranted. For changes to be implemented during early-stage development, the major consideration should be avoiding a negative impact on product safety. However, when considering changes to be made at later stages of product development, the sponsor should evaluate the impact of the change on both safety and efficacy.

변경 유형에 따라 제품 안정성 평가도 고려하여야 한다. CMC 정보의 변경은 IND 변경(amendment)으로 제출하여야 한다(21 CFR 312.31(a)(1)). 제안한 변경의 세부 사항, 그에 따른 위해성 평가, 제안한 변경 관리 전략을 동등성 시험 개시 또는 변경 시행 전에 IND 변경으로 제출할 것을 권장한다.

Depending on the type of change, assessment of product stability should also be considered. You must submit changes to the CMC information as amendments to the IND (21 CFR 312.31(a)(1)). We recommend that details of the proposed change(s), the accompanying risk assessment, and the proposed change management strategy be submitted as an amendment to the IND, prior to initiation of comparability studies or implementation of the change.

변경 전후 CAR T 세포의 분석적 동등성은 ICH Q5E(참고문헌 35)에 기술된 일반 원칙에 따라 평가할 수 있다. “동등성(comparability)”이라는 용어는 변경 전후 제품이 반드시 동일하다는 뜻이 아니라, 매우 유사하며 제품 CQA의 차이가 CAR T 세포의 품질, 안전성 또는 유효성에 부정적 영향을 미치지 않는다는 뜻임에 유의한다(참고문헌 36). 분석적 동등성 입증의 핵심 기능은 변경 전에 생성된 임상 자료가 변경 후 제품의 안전성과 유효성에 계속 유효하도록 보장하는 것이다. 분석적 동등성을 입증할 근거가 충분하지 않으면 새로운 비임상 또는 임상 시험이 요청될 수 있으며, 이는 제품 허가를 지연시킬 수 있다. 분석적 동등성 시험과 자료 분석을 시작하기 전에 시험 설계와 허용기준을 OTP와 논의할 것을 권장한다.

Analytical comparability of CAR T cells pre- and post-change may be assessed following the general principles described in ICH Q5E (Ref. 35). Note that the term “comparability” does not necessarily mean that pre- and post-change products are identical, but that they are highly similar and that any differences in product CQAs have no adverse impact on CAR T cell quality, safety, or efficacy (Ref. 36). A key function of demonstrating analytical comparability is to ensure that the clinical data generated pre-change continues to be relevant to the safety and efficacy of the post-change product. If there is insufficient evidence to demonstrate analytical comparability, then new nonclinical or clinical studies may be requested, potentially delaying product licensure. Before initiating analytical comparability studies and data analyses, we recommend that you discuss the study design and acceptance criteria with OTP.

경우에 따라 변경으로 인해 분석 시험법으로 적절히 측정할 수 없는 CQA가 바뀔 수 있다. 이러한 경우 분석적 동등성 시험은 동등성 평가에 부적절하다. 따라서 의뢰자는 확장 가능하고 견고한 제조 공정을 확립하는 데 필요한 변경을 미리 예상하고, 품목허가 신청을 뒷받침할 유효성의 주요 근거를 제공하기 위한 임상시험을 개시하기 전에 그러한 변경을 할 것을 권장한다.

In some cases, a change might alter CQAs that cannot be adequately measured in analytical assays. In such a case, analytical comparability studies will be inadequate to evaluate comparability. Therefore, we recommend sponsors anticipate changes needed to establish a scalable and robust manufacturing process and make those changes prior to initiating clinical studies that are intended to provide primary evidence of effectiveness to support a marketing application.

제품 개발 단계와 관계없이, IND는 제조 공정의 변경을 반영하여 갱신되어야 한다(제조 공정 변경은 정보 변경(information amendment)이 필요한 새 CMC 정보로 간주된다. 21 CFR 312.31(a)). 개발 후기 단계에서 변경이 도입되고 BLA를 뒷받침할 추가 임상시험 계획이 없는 경우, 분석적 동등성 시험은 허가된 제품에 대해 수행하는 시험만큼 포괄적이고 철저하여야 한다. CQA에 차이가 있으면 새로운 비임상 또는 임상 시험이 필요할 수 있다.

Regardless of the product development stage, the IND must be updated to reflect the change in manufacturing process (a change in manufacturing process would be considered new CMC information requiring an information amendment; 21 CFR 312.31(a)). When changes are introduced during late stages of development, and there are no plans for additional clinical studies to support a BLA, the analytical comparability studies should be as comprehensive and thorough as those conducted for a licensed product. Differences in CQAs may warrant new nonclinical or clinical studies.

허가된 제품의 경우, 제조 변경은 기존 변경관리 절차의 틀 안에서 이루어져야 한다(21 CFR 210 및 211, 참고문헌 37). 이러한 절차는 제조 변경이 CAR T 세포 품질에 영향을 미치지 않도록 보장하게 설계되어야 한다. 제품 출하 기준의 변경이 제안되는 경우, 변경 후 제품의 안전성과 유효성을 뒷받침하기 위해 IND에 따라 생성된 임상 자료가 요청될 수 있다.

For a licensed product, manufacturing changes must take place within the context of existing change control procedures (21 CFR Parts 210 and 211 and (Ref. 37)). Such procedures should be designed to ensure that manufacturing changes do not affect CAR T cell quality. If changes to product release criteria are proposed, clinical data generated under an IND may be requested to support the safety and efficacy of the post-change product.

동등성 시험의 범위는 변경 내용, 제품 변화를 검출하는 분석 방법의 능력, 임상 개발 단계에 따라 달라진다. 동등성 시험 설계에는 제품 개발 단계에 맞게, 제안한 시험법이 변경이 제품 안전성과 유효성에 미칠 수 있는 영향을 검출하는 데 적절하다는 타당성 근거를 포함할 것을 권장한다. 제안한 변경을 적용하여 제조한 제품이 현행 로트 출하 기준을 충족할 수 있음을 보이는 것만으로는 일반적으로 동등성을 입증하기에 불충분하다. 동등성 시험은 안전하고 유효한 것으로 확인된 로트에 근거한 사전에 정한 허용기준과 적절한 통계적 방법을 사용하여 분석하여야 한다.

The extent of comparability studies will depend on the change, the ability of analytical methods to detect changes in the product, and the stage of clinical development. We recommend that the comparability study design includes justification that the proposed assays are appropriate to detect potential effects of the change(s) on product safety and efficacy as appropriate for the phase of product development. Demonstrating that product manufactured with the proposed changes can meet current lot release criteria is typically insufficient to establish comparability. Comparability studies should be analyzed using appropriate statistical methods and predefined acceptance criteria based on lots shown to be safe and effective.

CQA를 설정하기 위한 초기 제품 특성분석은 동등성 시험의 설계를 용이하게 한다. CAR T 세포 개발 전반에 걸쳐 다양한 특성분석 시험법을 사용하면 제품을 더 깊이 이해할 수 있고, 제안된 제조 변경으로 영향을 받을 수 있는 품질 특성의 평가를 뒷받침한다. 예를 들어, 세포 증식 속도를 바꾸기 위해 CAR T 세포 배양에 사용하는 사이토카인의 변경을 제안할 수 있다. 그러나 이 변경은 세포 하위 집단과 활성화 상태에도 영향을 줄 수 있다. 따라서 로트 출하 시 일반적으로 시험하는 특성 외에도 세포 표면 표지자를 포함한 다양한 제품 특성을 신뢰할 수 있는 분석 방법으로 모니터링하여야 한다.

Early product characterization to establish CQAs facilitates the design of comparability studies. Using a variety of characterization assays throughout CAR T cell development provides a greater understanding of the product and supports the evaluation of quality attributes that may be affected by proposed manufacturing changes. For example, you may propose to change the cytokines used for CAR T cell culturing to alter the cell expansion rate. However, this change may also affect the cellular subpopulations and activation state. Therefore, a variety of product attributes, including cellular surface markers, should be monitored using reliable analytical methods, in addition to those attributes typically tested for lot release.

일부 CAR T 세포 특성은 세포 출발물질의 특성과 본질적으로 연관되어 있다. 자가 CAR T 세포의 세포 출발물질은 본질적으로 변동성이 있으므로, 과거 로트를 사용한 동등성 평가는 적절하지 않을 수 있다. 가능한 경우 같은 세포 출발물질을 사용한 병행 시험으로 CAR T 세포 동등성을 평가할 것을 권장한다. 예를 들어, 같은 공여자의 백혈구성분채집술 출발물질을 둘로 나누어 한쪽은 변경 전 공정으로, 다른 한쪽은 변경 후 공정으로 제품을 제조하는 데 사용할 수 있다. 경우에 따라 건강한 공여자 유래 CAR T 세포를 사용하여 동등성 시험을 적절히 수행할 수 있다. 동등성 시험을 설계하고 결과를 해석할 때에는 환자 물질과 건강한 공여자 물질 사이의 잠재적 차이를 고려하여야 한다.

Some CAR T cell attributes are intrinsically linked to attributes of the cellular starting material. Due to the inherent variability of the cellular starting material for autologous CAR T cells, using historical lots to assess comparability may not be adequate. We recommend that CAR T cell comparability be assessed by side-by-side testing using the same cellular starting material, when possible. For example, leukapheresis starting material from the same donor can be split into two portions and used to manufacture product using the pre-change process with the other portion used to manufacture product by the post-change process. In some cases, comparability studies may be appropriately conducted using CAR T cells derived from healthy donors. Any potential differences between patient and healthy donor material should be considered when designing comparability studies and interpreting the results.

잠재적 차이가 확인되면 건강한 공여자 물질을 사용한 시험을 보완하기 위해 환자 유래 출발물질을 포함하는 것을 고려할 수 있다.

You may consider including patient-derived starting material to supplement studies using healthy donor material if potential differences are identified.

CAR T 세포는 하나의 중앙 집중식 장소에서 제조할 수 있다. 이 경우 세포 출발물질을 채취하여(예: 백혈구성분채집 출발물질의 경우 성분채집 센터에서) 중앙 제조시설로 운송하고, 그곳에서 CAR T 세포를 제조한다. 이후 CAR T 세포는 투여를 위해 가까운 또는 먼 임상시험 실시기관으로 운송된다. 단일 제조소 제조는 제조시설 간 차이에서 비롯되는 제품 변동 가능성을 줄일 수 있다. 그러나 세포 출발물질, 최종 CAR T 세포 및 시험 검체의 동결보존이나 운송과 관련된 물류상의 우려가 있을 수 있다.

CAR T cells may be manufactured at a single, centralized location. In this situation, the cellular starting material is collected (e.g., at apheresis centers for leukapheresis starting material) and shipped to a centralized manufacturing facility where the CAR T cells are manufactured. The CAR T cells are later shipped to local or distant clinical site(s) for administration. Single-site manufacturing may reduce the potential for product variability arising from differences between manufacturing facilities. However, there may be logistical concerns with cryopreservation or shipping of the cellular starting material, the final CAR T cells, and the test samples.

같은 유형의 CAR T 세포를 여러 시설에서 제조할 수 있다. 다중 제조소 제조는 자가 제품의 경우 세포 출발물질 채취부터 투여까지의 기간을 단축할 수 있으나, 제조시설 간 차이가 제품 변동의 원인이 될 수 있다. 이 경우 임상시험 결과 분석을 뒷받침하기 위하여 각 장소에서 비교동등한 제품이 제조됨을 입증하여야 한다. 해당되는 경우 의뢰자는 분석방법이 여러 제조소 간에 비교동등함도 입증하여야 한다.

The same type of CAR T cells may be manufactured at several facilities. Multisite manufacturing may shorten the timeline from cellular starting material collection to administration for autologous products; however, differences between manufacturing facilities may contribute to product variability. In this case, you should demonstrate that a comparable product is manufactured at each location to support the analysis of the clinical trial results. Sponsors should also demonstrate that analytical methods are comparable across the different sites, if applicable.

IND 의뢰자로서 각 제조소가 CGMP를 준수하고 있는지 확인할 책임은 귀하에게 있다(21 CFR 200.10(b), 21 CFR 211.22(a), GT CMC 가이던스 V.2.a항(참고문헌 3 및 38)). 가능한 경우 제조시설 전반에 걸쳐 동일한 표준작업절차(SOP), 교육훈련, 시약 및 설비를 사용할 것을 권장한다. 또한 IND에 제조소 간 제조공정의 차이를 모두 기술할 것을 권장한다.

As the IND sponsor, it is your responsibility to confirm that each manufacturing site is following CGMPs (21 CFR 200.10(b), 21 CFR 211.22(a), section V.2.a of the GT CMC guidance (Refs. 3 and 38)). We recommend using the same standard operating procedures (SOPs), training, reagents, and equipment across manufacturing facilities, when possible. We also recommend that the IND describe any differences in the manufacturing process across the manufacturing sites.

제품 품질특성에 대해 정해진 허용기준은 제조소 간 유사한 제품의 생산을 뒷받침하는 데 도움이 된다. 동일한 세포 출발물질을 사용하여 제조한 CAR T 세포의 자료를 제출함으로써(예: 동일 공여자의 백혈구성분채집 출발물질을 분할) 각 제조소에서 제조한 제품의 분석적 비교동등성을 입증할 것을 권장한다. 시험에 사용한 방법의 목록과 분석적 비교동등성 판단에 사용한 사전에 정한 허용기준을 포함하여야 한다. 여러 제조시설 간 분석적 비교동등성을 평가할 때에는 다른 모든 제조소와 비교할 기준 제조소를 정할 것을 권장한다. 또한 해당 임상 자료를 통합하여 유효성 분석을 하는 경우에는 서로 다른 제조소에서 생산한 제품 로트 간 비교동등성 입증이 매우 중요하다.

Defined acceptance criteria for product quality attributes will help support production of similar products across manufacturing sites. We recommend you demonstrate analytical comparability of the products manufactured at each site by submitting data from CAR T cells manufactured using the same cellular starting material (e.g., splitting the leukapheresis starting material from the same donor). You should include a list of the methods used for testing and the predefined acceptance criteria used for determining analytical comparability. When assessing analytical comparability among multiple manufacturing facilities, we recommend that you identify a reference site to which all other sites are compared. In addition, demonstration of comparability between product lots produced at different manufacturing sites is critical if the corresponding clinical data are combined for efficacy analyses.

다중 제조소 제조에서는 동일한 시험을 여러 시험소에서 수행하는 경우가 많다. 예를 들어 유세포분석은 원료의약품(DS) 수확 시점에 수행하는 경우가 많으므로, 각 제조시설에 딸린 분석 시험실에서 수행해야 할 수 있다. 이 경우 각 시험소에서 수행하는 비약전 시험이 의도한 목적에 적합하고 모든 시험소 간에 재현 가능하도록 시험법 이전 계획서를 사용할 것을 권장한다. 가능한 경우 시험시설 전반에 걸쳐 동일한 SOP, 표준물질, 시약 및 설비를 사용할 것을 권장한다. 사용 가능한 경우, 기기 간 일치를 뒷받침하기 위하여 여러 시험소의 설비 교정에 표준물질을 사용하여야 한다. 약전 시험의 경우 일반적으로 시험소 간 재현성을 입증할 필요는 없으나, 각 시험소가 시험을 의도한 대로 수행할 수 있는지 확인하는 것이 중요하다.

Multisite manufacturing is often associated with the same assay being performed at multiple testing sites. For example, flow cytometry is often performed at the time of DS harvest and, therefore, may need to be performed at an analytical lab associated with each manufacturing facility. In this case, we recommend using an assay transfer protocol to ensure that non-compendial testing performed at each site is suitable for the intended purpose and is reproducible among all testing sites. We recommend that the same SOPs, reference materials, reagents, and equipment be used across testing facilities, when possible. When available, standard materials should be used to calibrate equipment at multiple sites to support instrument harmonization. For compendial assays, reproducibility across testing sites generally does not need to be demonstrated; however, it is important to verify that each site can perform the test as intended.

임상시험용 제품에 대한 비임상 프로그램의 목적은 임상시험에서 해당 제품을 투여하는 것이 합리적으로 안전하다는 결론을 뒷받침하는 것이다. CAR T 세포를 포함한 유전자치료(GT) 제품은 다양성과 고유한 생물학적 특성 때문에 사례별 시험 전략이 필요하지만, 비임상 시험에 관한 일반적 고려사항은 이미 안내된 바 있다(참고문헌 39).

The objective of a nonclinical program for an investigational product is to support a conclusion that it is reasonably safe to administer the product in a clinical trial. Although the diversity and inherent biological properties of GT products, including CAR T cells, necessitate a case-by-case testing strategy, general considerations for nonclinical testing have been previously communicated (Ref. 39).

CAR 구조체의 설계와 전이유전자를 T 세포에 전달하는 과정은 제품의 안전성과 활성을 결정하는 데 매우 중요하다. CAR를 암호화하는 유전물질은 감마레트로바이러스 벡터와 렌티바이러스 벡터, 트랜스포존, mRNA 등 여러 유형의 벡터를 사용하여 T 세포에 전달할 수 있다(참고문헌 10).

The design of the CAR construct and the process by which the transgene is delivered to the T cells are critical in determining product safety and activity. Genetic material encoding the CAR can be delivered to T cells using multiple vector types, such as gammaretroviral and lentiviral vectors, transposons, and mRNA (Ref. 10).

CAR T 세포의 안전성과 유효성을 결정하는 주요 요인은 표적 특이성을 부여하는 데 사용되는 항원 인식 도메인이다. 항원 인식 도메인은 단클론항체(mAb), 내인성 리간드/수용체 쌍 또는 그 밖의 출처에서 유래할 수 있다. 항원 인식 도메인의 비임상 평가에는 표적 내 종양 외(on-target/off-tumor) 독성과 표적 외(off-target) 독성의 가능성을 평가하기 위하여 표적 항원/세포에 대한 특이성과 친화도/결합력 평가를 포함하여야 한다. 의도한 표적 항원을 발현하는 건강한/정상 조직을 원치 않게 표적으로 삼는 것(표적 내 종양 외)과 건강한/정상 조직에 발현되는 다른 항원을 의도하지 않게 표적으로 삼는 것은 시험관내 및/또는 생체내 시험으로 평가할 수 있는 안전성 우려 사항이다.

A major determinant of CAR T cell safety and efficacy is the antigen recognition domain used to confer target specificity. The antigen recognition domain may originate from monoclonal antibodies (mAbs), endogenous ligand/receptor pairs, or from other sources. Nonclinical evaluation of the antigen recognition domain should include assessment of the specificity and affinity/avidity for the target antigen/cells to evaluate the potential for on-target/off -tumor and off-target toxicities. Undesired targeting of healthy/normal tissues that express the intended target antigen (on-target/off-tumor), as well as unintended targeting of other antigens expressed on healthy/normal tissue is a safety concern that may be evaluated using in vitro and/or in vivo studies.

예로는 (1) 동일한 항원 인식 도메인을 가진 단클론항체 또는 융합단백질을 사용한 조직 교차반응성 시험, (2) 단백질 어레이, (3) 여러 장기/조직에 대한 사람 일차 세포, 세포주 또는 유도만능줄기세포 유래 시험계 패널을 사용한 세포독성/사이토카인 방출 시험, (4) 관련 동물 모델¹²이 있다. 이용 가능한 경우, 동일한 항원 인식 도메인을 가진 CAR 또는 단클론항체에 대한 이전 임상 경험 정보를 포함할 것을 권장하며, 이를 통해 추가 특이성 및 친화도 시험 수행 권고가 줄어들거나 없어질 수 있다. 의뢰자는 시험대상자에 대한 위험을 최소화하고 임상시험 설계에 정보를 제공하기 위하여 여러 방법의 조합을 검토할 것이 권장된다.

Examples include: (1) tissue cross-reactivity studies using a monoclonal antibody or fusion protein with the same antigen recognition domain; (2) protein arrays; (3) cytotoxicity/cytokine release testing on panels of human primary cells, cell lines, or induced pluripotent stem cell-derived test systems for various organs/tissues; and (4) relevant animal models¹². We recommend including information from previous clinical experience with a CAR or monoclonal antibody with an identical antigen recognition domain, if available, which may reduce or eliminate the recommendation to perform additional specificity and affinity testing. Sponsors are encouraged to explore a combination of methods to minimize the risk to study subjects and to inform the design of the clinical trial.

잠재적인 표적 내 종양 외 활성과 표적 외 활성을 파악하는 것은 등록 기준과 주입 후 특정 평가 및 모니터링 계획을 수립하는 데 매우 유용할 수 있다.

Identification of potential on-target/off-tumor and off-target activity can be invaluable in establishing enrollment criteria and specific post-infusion assessments and monitoring plans.

표적 항원의 특성분석도 권장된다. 표적 항원에 대한 기존 임상 경험과 표적 항원의 조직 발현 프로파일은 임상시험용 CAR T 세포의 잠재적 종양 외 표적에 관한 보충 정보를 제공할 수 있다. 그러나 이전 CAR T 세포와 동일한 항원을 표적으로 하는 항원 인식 도메인이라도 안전성 프로파일이 다르고 다른 독성 위험을 나타낼 수 있다. 항원 인식 도메인은 표적에 대한 친화도나 결합력이 다르거나 항원의 다른 부위를 인식할 수 있으며, 이는 비임상적으로 평가하여야 한다. 또한 동일한 단일사슬 가변 절편(scFv)을 이용하는 CAR T 세포와 단클론항체는 제품 간 고유한 차이(예: CAR T 세포의 이동, 증식, 사이토카인 생성, 세포독성 유도 및 지속 능력) 때문에 안전성 프로파일이 다를 수 있다.

Characterization of the target antigen is also recommended. Existing clinical experience with the target antigen and the tissue expression profile of the target antigen can provide supporting information regarding potential off-tumor targets of the investigational CAR T cells. However, antigen recognition domains targeting the same antigen as previous CAR T cells may have a different safety profile and present different toxicity risks. Antigen recognition domains may vary in their affinity or avidity for the target or recognize a different site on the antigen which should be evaluated nonclinically. Additionally, CAR T cells and monoclonal antibodies that utilize the same single-chain variable fragment (scFv) may differ in their safety profile due to the inherent differences between the products (e.g., capacity for CAR T cells to traffic, expand, produce cytokines, induce cytotoxicity, and persist).

CAR T 세포 제품의 안전성 프로파일을 특성분석할 때에는 이러한 차이와 그것이 제품 안전성에 미치는 영향을 고려하여야 한다.

These differences and their impact on product safety should be considered when characterizing the safety profile of the CAR T cell product.

CD3ζ 사슬, 4-1BB(CD137), CD28, CD40 등 다양한 활성화 도메인과 공동자극 도메인이 CAR T 세포에 도입되어 왔다. 이들 도메인은 다양한 조합으로 사용되어 왔다. 세포 유형에 따라 공동자극 도메인의 특정 조합은 고유한 사이토카인 분비 프로파일과 같은 서로 다른 생물학적 특성으로 이어질 수 있다. 이는 생체내 세포 증식, 지속성 및 다른 면역세포 유형의 활성화 정도에 영향을 줄 수 있다. CAR T 세포가 사이토카인 비의존적 및 항원 비의존적 성장을 포함한 자극 비의존적 성장과 통제되지 않은 증식을 일으킬 가능성을 다루는 것은 비임상 평가의 중요한 측면이다. 또한 CAR T 세포의 사이토카인 분비 능력과 세포용해 매개 능력은 항원 의존적이어야 하며, 이는 표적 항원 발현 정도가 서로 다른 다양한 세포에 노출시켜 시험할 수 있다.

A variety of activation and co-stimulatory domains have been incorporated into CAR T cells, including the CD3ζ chain, 4-1BB (CD137), CD28, and CD40. These domains have been used in various combinations. Depending on the cell type, certain combinations of co-stimulatory domains can lead to different biological properties, such as unique cytokine secretion profiles. This can impact the extent of in vivo cell expansion, persistence, and activation of other immune cell types. Addressing the potential for CAR T cells to undergo stimulation-independent growth, including cytokine and antigen-independent growth, and uncontrolled proliferation is an important aspect of nonclinical evaluation. Furthermore, the capacity of CAR T cells to secrete cytokines and mediate cytolysis should be antigen-dependent, which can be tested by exposure to various cells that vary in their expression of the target antigen.

막관통 도메인과 힌지 부위도 CAR T 세포의 안전성과 활성에 영향을 줄 수 있다. 이들 부위는 항원 인식 도메인의 유연성에 영향을 주어 표적 내 활성을 변화시키고 표적 외 활성화에 영향을 줄 수 있다(참고문헌 40). 이러한 제품 특성에 대한 종합적인 평가와 특성분석은 항원 의존적 활성과 항원 비의존적 활성을 평가하는 시험관내 및 생체내 시험 접근법을 사용하여 수행할 수 있다.

The transmembrane domain and hinge regions can also impact CAR T cell safety and activity. These regions may modify the on-target activity by affecting the flexibility of the antigen recognition domain and impact off-target activation (Ref. 40). Comprehensive assessment and characterization of these product characteristics can be accomplished using in vitro and in vivo testing approaches to evaluate antigen-dependent and antigen-independent activity.

CAR를 발현하는 형질도입 T 세포의 성질도 최종 임상시험용 제품의 생물학적 활성에 영향을 줄 수 있다. CAR 발현에 사용되는 다양한 T 세포 집단의 예로는 (1) 정제된 T 세포 아집단, (2) 다른 오염 세포(예: NK 세포, B 세포 등)를 포함하는 선별되지 않은 T 세포 풀, (3) 바이러스 항원(예: 거대세포바이러스(CMV), 엡스타인-바 바이러스(EBV))에 특이적인 T 세포, (4) 선별된 줄기세포 유사 또는 “젊은” T 세포가 있다. 통제되지 않은 증식과 독성의 가능성은 세포 출처에 따라 다를 수 있다. 따라서 비임상 평가에는 통제되지 않은 증식의 검토, T 세포 클론성에 대한 시험관내 및 생체내 시험, 핵형 분석, TCR 레퍼토리 분석, 그리고 생체외 자극 및 인식 시험을 통한 바이러스 항원 특이성 평가가 포함될 수 있다.

The nature of the transduced T cells expressing the CAR can also influence the biological activity of the final investigational product. Examples of various T cell populations used to express the CARs include: (1) purified T cell subsets; (2) pools of unselected T cells containing other contaminant cells (e.g., NK cells, B cells, etc.); (3) T cells specific to viral antigens (e.g., cytomegalovirus (CMV), Epstein-Barr virus (EBV)); and (4) selected stem-like or “young” T cells. The potential for uncontrolled proliferation and toxicity may differ depending on the cell source. Thus, nonclinical evaluation may include examination of uncontrolled proliferation, in vitro and in vivo testing for T cell clonality, karyotypic analysis, TCR repertoire analysis, and specificity for viral antigens through ex vivo stimulation and recognition assays.

T 세포는 자가 유래이거나 동종 유래일 수도 있다. 동종 CAR T 세포의 경우 이식편대숙주 반응 가능성이나 숙주의 CAR T 세포 거부 등의 문제를 다루는 자료를 제공할 것을 권장한다. 동종반응성을 최소화하기 위해 유전체 편집 기법을 사용하는 경우 추가 비임상 시험을 요청할 수 있다(이 가이던스 V.E항 참조).

The T cells may also be autologous or derived from allogeneic sources. For allogeneic CAR T cells, we recommend providing data to address issues such as the potential for a graft versus host response or host rejection of the CAR T cells. Additional nonclinical testing may be requested if genome editing techniques are used to minimize alloreactivity (see section V.E of this guidance).

동물 모델은 CAR T 세포 기능성에 대한 개념증명 자료를 입증하는 데 유용할 수 있다. CAR T 세포와 종양 표적의 종 특이성, 이종 이식편대숙주 반응, 그리고 동물에서 사람의 면역반응을 모사하기 어렵다는 점 때문에 몇 가지 한계가 있다. 이러한 한계에도 불구하고 마우스 이종이식 모델(즉, 사람 CAR T 세포를 투여한 사람 종양 이종이식 마우스 모델)에서의 생체내 시험은 CAR T 세포의 이동 및 증식 프로파일에 관한 정보를 제공할 수 있다.

Animal models can be useful in demonstrating proof-of-concept data for CAR T cell functionality. There are several limitations due to species specificity of the CAR T cells and the tumor target(s), xenogeneic graft versus host response, as well as the difficulties in modeling human immune responses in animals. Despite these limitations, in vivo testing in murine xenograft models (i.e., human tumor xenograft-bearing mouse models administered human CAR T cells) can provide information on the trafficking and proliferation profile of CAR T cells.

관련 대리 제품을 이용할 수 있는 경우, 동계 종양 동물 모델은 대리 CAR T 세포와 온전한 숙주 면역계의 상호작용 및 잠재적인 표적 내 종양 외 독성에 관한 정보를 제공할 수 있다. 사람 표적 대 동물 표적에 대한 항원 인식 도메인의 결합 친화도, 평가 대상 종에서의 표적 항원 발현 프로파일 등 모델의 적합성을 뒷받침하는 자료를 제공하여야 한다. 또한 표적 의존적 활성화와 증식, 항종양 반응(예: 종양 크기, 동물 생존) 등 CAR T 세포 거동의 특성분석은 사람에서의 제품 시험에 대한 뒷받침 근거를 제공할 수 있다.

If a relevant surrogate product is available, syngeneic tumor animal models can provide information regarding the interaction of the surrogate CAR T cells with an intact host immune system and potential on-target/off-tumor toxicities. Data should be provided to support the suitability of the model, such as the binding affinity of the antigen recognition domain for the human target versus animal target and the expression profile of the target antigen in the species being evaluated. Furthermore, characterization of CAR T cell behavior, such as target-dependent activation and proliferation, and anti-tumor responses (e.g., tumor size, animal survival) can provide supportive rationale for product testing in humans.

CAR T 세포는 생체내에서 다양한 정도로 증식할 것으로 예상되는 특성 때문에, 시작 용량 수준은 동물 시험만으로 결정되지 않는 경우가 많다. 유사한 CAR T 세포에 대한 이전 임상 경험은 시험대상 집단에서의 시작 용량 수준, 용량 증량 계획 및 투여 요법을 정하는 데 정보를 제공하는 경우가 많다. 작동세포 대 표적세포 비율, 세포 증식 동태, 약력학적/약동학적 항종양 반응을 특성분석하는 시험관내 및 생체내 시험은 용량 선택의 길잡이가 되는 정보를 줄 수 있다.

Due to the nature of CAR T cells, which are expected to expand in vivo to varying degrees, the selection of a starting dose level is often not determined based solely on animal studies. Previous clinical experience with similar CAR T cells can often inform the starting dose level, dose escalation plan, and dosing regimen in the study population. In vitro and in vivo studies to characterize the effector-to-target ratio, kinetics of cell expansion, and pharmacodynamic/pharmacokinetic anti-tumor responses may be informative to guide dose selection.

CAR T 세포는 자살 유전자, 검출/선별 유전자 또는 면역조절 요소와 같은 추가 구성요소를 전이유전자에 포함할 수 있다. 면역원성을 줄이거나(예: 동종 CAR T 세포의 경우) 활성 또는 지속성을 높이기 위해 유전체 편집 또는 유전자 침묵 기법으로 CAR T 세포를 변형할 수도 있다.¹³ 새로운 부속 분자와 유전적 변형에 대해서는 특정 요소의 기능성과 임상시험용 제품의 안전성을 평가하기 위한 추가 비임상 시험이 필요할 수 있다. 예를 들어 혼합 림프구 반응은 이식편대숙주질환(GVHD) 위험과 동종 제품에 대한 면역반응을 줄이도록 변형된 제품의 면역원성을 평가하는 데 유용할 수 있다. CAR T 세포 지속성에 영향을 주는 추가 변형은 사이토카인 비의존적 성장 시험 또는 적절히 설계된 생체내 시험으로 평가할 수 있다.

CAR T cells can include additional components in the transgene, such as suicide genes, detection/selection genes, or immunomodulatory elements. Genome editing or gene silencing techniques may also be used to modify the CAR T cells to reduce immunogenicity (e.g., for allogeneic CAR T cells) or increase activity or persistence.¹³ Additional nonclinical testing may be needed for novel accessory molecules and genetic modifications to evaluate functionality of the specific elements and safety of the investigational product. For example, mixed lymphocyte reactions may be informative to evaluate the immunogenicity of products that are modified to reduce the risk of GVHD and immune responses against allogeneic products. Additional modifications that affect CAR T cell persistence may be assessed by cytokine-independent growth assays or appropriately designed in vivo studies.

자살 유전자와 세포 표지자/태그를 도입하는 경우, 그 기능을 입증하고 CAR T 세포 제거를 유도하는 데 필수적인 추가 의약품이나 생물의약품의 투여 용량을 정하기 위한 비임상 시험을 수행할 것을 권장한다.

When suicide genes and cell markers/tags are incorporated, we recommend conducting nonclinical studies to demonstrate their function and to establish dosing of any additional drug or biological product that is critical to induce CAR T cell depletion.

CAR T 세포의 안전성과 활성을 규정하는 변수는 다요인적이다. 고려사항에는 (1) CAR 구조체의 설계(예: 항원 인식 도메인, 신호전달 도메인, 막관통 및 힌지 도메인), (2) 생체외 벡터 전달 방법, (3) T 세포 출처, (4) 조작 공정(예: 활성화, 세포 선별), (5) 생물학적 활성(예: 사이토카인 발현 프로파일, 세포독성, 증식), (6) 새로운 구성요소의 추가(예: 자살 유전자, 검출/선별 유전자, 면역조절 요소, 유전체 편집 또는 유전자 침묵 기법), (7) 투여 경로가 포함된다. 종합적인 비임상 시험 프로그램을 위해서는 여러 시험 전략을 조합하여 사용하여야 한다(참고문헌 39).

The parameters that define CAR T cell safety and activity are multifactorial. Considerations include: (1) the design of the CAR construct (e.g., antigen recognition domain, signaling domains, transmembrane and hinge domains); (2) ex vivo vector delivery method; (3) T cell source; (4) manipulation processes (e.g., activation, cell selection); (5) biological activities (e.g., cytokine expression profiles, cytotoxicity, proliferation); (6) addition of novel components (e.g., suicide genes, detection/selection genes, immunomodulatory elements, genome editing or gene silencing techniques); and (7) route of administration. A combination of multiple testing strategies should be used for a comprehensive nonclinical testing program (Ref. 39).

이 정보는 관련 제품에 대해 이용 가능한 비임상 및 임상 자료와 함께 임상시험 설계에 정보를 제공하고 임상시험용 CAR T 세포의 사람 시험대상자 투여를 뒷받침할 수 있다.

This information, along with available nonclinical and clinical data for related products, can inform clinical trial design and support the administration of investigational CAR T cells to human subjects.

이 항은 암(혈액암 및 고형암) 환자를 대상으로 한 CAR T 세포의 초기 단계 개발에 관한 임상 고려사항을 기술한다. 초기 단계 임상시험의 주된 목적은 안전성 평가여야 한다. 그 밖의 목적으로는 최적 용법·용량 결정, 약동학/약력학(PK/PD) 시험, 임상적 활성 또는 유효성 평가, 유효성과 안전성을 조사할 후속 임상시험에 적합한 집단 선정, 그 밖의 과학적 목적이 포함될 수 있다.

This section describes the clinical considerations for early-phase development of CAR T cells for patients with cancer (hematologic malignancies and solid tumors). A primary objective of early-phase clinical trials should be an assessment of safety. Other objectives may include determination of optimal dosage, pharmacokinetic/pharmacodynamic (PK/PD) studies, evaluation of clinical activity or efficacy, selecting an appropriate population for further clinical studies to investigate efficacy and safety, and other scientific objectives.

시험대상 집단을 선정할 때에는 시험 전체의 유익성이 위험보다 크도록 시험대상자에 대한 예상 위험과 잠재적 유익성을 고려하여야 한다.

Selection of the study population should consider the anticipated risks and potential benefits for the study subjects to ensure that the overall study benefits outweigh the risks.

CAR T 세포는 상당한 독성, 특히 사이토카인 방출 증후군(CRS)과 신경학적 독성과 관련되어 왔다. 일부 경우 이러한 독성은 생명을 위협하거나 치명적일 수 있다. 따라서 시험대상 집단을 정할 때 잠재적 유익성, 병기 및 이용 가능한 다른 치료법의 맥락에서 이러한 독성을 고려할 것을 권장한다.

CAR T cells have been associated with considerable toxicities, notably cytokine-release syndrome (CRS) and neurological toxicities. In some cases, these toxicities can be life-threatening and fatal. Therefore, in defining the study population, we recommend you consider these toxicities in the context of the potential benefit, disease stage, and other available therapies.

초기 단계 임상시험에서 의뢰자는 이용 가능한 의학적 치료에 적절한 반응을 보이지 않았거나 수용 가능한 치료 선택지가 없는 중증 또는 진행성 질환 시험대상자의 등록을 고려하여야 한다. 이러한 시험대상자를 등록하도록 설계하는 경우, 각 시험대상자의 치료 선택지가 적절히 평가되었음을 보장하는 절차를 임상시험에 포함하고, 이전 치료에 관한 관련 정보와 이들 시험대상자 등록의 타당성을 확보하는 방안을 임상시험계획서에 기술할 것을 권장한다.

In early-phase trials, sponsors should consider enrolling subjects with severe or advanced disease who have not had an adequate response to available medical treatment or who have no acceptable treatment options. If designed to enroll these subjects, we recommend the trial include procedures to ensure that each subject’s treatment options have been adequately evaluated, and the clinical protocol describe the measures to capture the pertinent information regarding prior therapies and justification for enrollment of these subjects.

초기 병기이면서 이용 가능한 치료법이 있는 시험대상자에서는 최초 사람 대상(FIH) CAR T 세포의 알려지지 않은 유익성이 해당 치료에 수반되는 위험을 정당화하지 못할 수 있다. 어떤 시험이든 IND 제출자료에는 제안한 시험대상 집단에 대한 근거와 타당성을 제시하여야 하며, 동의서에는 임상시험과 관련하여 합리적으로 예견 가능한 위험과 대체 치료 방법을 기술하여야 한다(21 CFR 50.25).

In subjects who have early-stage disease and available therapies, the unknown benefits of first-in-human (FIH) CAR T cells may not justify the risks associated with the therapy. For any study, the IND submission should provide your rationale and justification for the proposed study population, and the informed consent document must describe the reasonably foreseeable risks associated with the trial as well as alternative courses of treatment (21 CFR 50.25).

CAR T 세포는 암 종류와 관계없이 암세포가 발현하는 특정 항원(또는 항원들)을 표적으로 한다. 암 종류는 서로 다르지만 공통 표적 항원을 공유하는 시험대상자를 포함하는 초기 단계 임상시험(예: 조직 불문 접근법)은 유효성과 독성 정도를 평가하는 데 어려움을 겪을 수 있다. 시험대상자의 기저 동반질환의 차이, 기존 종양 부담이 독성에 미치는 영향, 용량-반응 관계의 차이는 독성과 용량을 평가하는 초기 단계 시험의 목적 달성에 어려움을 줄 수 있다. 조직 불문 접근법을 사용하여 둘 이상의 암 종류 치료용 제품을 개발하려는 경우, 시험대상자를 질환 유형별로 별도 코호트에 배정하고 이들 코호트에서 병행 용량 증량을 통해 용량-반응 관계와 독성의 중증도를 평가하는 초기 단계 임상시험을 고려할 수 있다.

CAR T cells target a specific antigen (or antigens) expressed by the cancer cell regardless of cancer type. Early-phase trials that include subjects with different cancer types but share a common target antigen (e.g., tissue-agnostic approach) may face challenges in evaluating the efficacy and extent of toxicities. The disparities in underlying comorbidities of the subjects, the impact of pre-existing tumor burden on toxicities, and differences in dose response relationship may present challenges to the objectives of an early-phase study in evaluating the toxicities and dosing. If you plan to develop a product for the treatment of more than one cancer type using a tissue-agnostic approach, you may consider an early-phase trial that assigns subjects to separate cohorts by the disease types and evaluate the dose-response relationship and severity of toxicities through parallel dose-escalations in these cohorts.

IND 제출자료에 제안한 시험 설계와 분석에 대한 근거를 포함할 것을 권장한다.

We recommend your IND submission includes your rationale for the proposed study design and analysis.

CAR T 세포의 항종양 효과는 CAR가 암세포에 발현된 동족 항원에 결합하는 것에 달려 있다. 따라서 CAR T 세포가 표적으로 하는 항원을 종양이 발현하는 환자를 등록하는 것이 필수적이다. 표적 항원에 대한 시험이 상업적으로 이용 가능하지 않은 경우, 시험대상자를 적절히 선정하기 위해 동반진단 검사를 개발해야 할 수 있다(참고문헌 41). 시험 위험 판단을 위한 간소화된 절차(참고문헌 42)와 치료제와 함께 시험관내 동반진단 의료기기를 공동 개발하기 위한 원칙(참고문헌 43)을 포함하여, 종양학 임상시험에서 이러한 검사를 사용하는 것에 관한 FDA 가이던스를 참조한다. 이러한 경우 임상시험계획서에 이들 검사에 대한 상세한 설명을 포함할 것을 권장한다.

The anti-tumor effect of the CAR T cells depends on the binding of the CAR with the cognate antigen expressed on the cancer cell. Therefore, it is essential to enroll patients whose tumors express the antigen targeted by the CAR T cells. If a test for the target antigen is not commercially available, a companion diagnostic test may need to be developed to appropriately select subjects for the study. (Ref. 41). Refer to FDA guidances on using these tests for oncology trials, including the streamlined process for study risk determination (Ref. 42) and principles for co-development of an in vitro companion diagnostic device with a therapeutic product (Ref. 43). In these situations, we recommend the clinical protocol include a detailed description of these tests.

일부 CAR T 세포는 소아 질환을 위해 특별히 개발된다. 소아 질환 치료용 CAR T 세포를 개발하는 의뢰자는 전체 개발 프로그램 내 임상시험에 소아 시험대상자를 위한 추가 보호조치를 어떻게 반영할지 고려하여야 한다. 소아 적응증에 대한 임상 개발 프로그램은 대개 소아 대상 시험을 시작하기 전에 성인에서 초기 안전성 및 내약성 자료를 확보한다. FDA는 일부 상황에서는 CAR T 세포 제품의 임상시험을 소아에서 시작하는 것이 적절할 수 있음을 인정하며, 그러한 경우 임상시험계획서에 적절한 타당성 근거를 제시하여야 한다. 21 CFR Part 50 Subpart D는 임상시험에서 소아에게 요구되는 추가 보호조치에 관한 절차를 규정한다.

Some CAR T cells are developed specifically for pediatric conditions. Sponsors who are developing CAR T cells to treat pediatric diseases should consider how they will incorporate the additional safeguards for pediatric subjects into clinical investigations in the overall development program. Clinical development programs for pediatric indications usually obtain initial safety and tolerability data in adults before beginning studies in children. We recognize that in some situations, it may be appropriate to initiate clinical studies of CAR T cell products in children, and in such situations, adequate justification should be provided in the clinical protocol. Title 21 CFR Part 50, Subpart D, provides the process for additional safeguards required for children in clinical investigations.

또한 세포·유전자치료 임상시험에 소아 시험대상자를 포함하는 것에 관한 추가 권고사항은 FDA 가이던스 “Considerations for the Design of Early-Phase Clinical Trials of Cellular and Gene Therapy Products; Guidance for Industry”(2017년 6월)(참고문헌 44)의 IV.B.5항과 초안 가이던스 “Ethical Considerations for Clinical Investigations of Medical Products Involving Children Draft Guidance for Industry, Sponsors, and IRBs”(2022년 9월)(참고문헌 45)를 참조한다.

In addition, see section IV.B.5 of FDA’s guidance entitled “Considerations for the Design of Early-Phase Clinical Trials of Cellular and Gene Therapy Products; Guidance for Industry,” June 2017 (Ref. 44) and the draft guidance entitled “Ethical Considerations for Clinical Investigations of Medical Products Involving Children Draft Guidance for Industry, Sponsors, and IRBs,” September 2022 (Ref. 45) for additional recommendations on including pediatric subjects in cell and gene therapy trials.

CAR T 세포 용량 선택은 복잡하여 여러 요인을 고려해야 한다.

CAR T cell dose selection is complex, necessitating several factors to be considered.

형질도입 효율은 로트마다 다를 수 있으며, 그 결과 형질도입 세포의 비율이 달라진다. 이러한 변동은 동일한 총 세포 용량을 투여하더라도 시험대상자마다 투여되는 활성 세포 용량에 상당한 차이를 초래할 수 있다. 이상적으로는 제조업자가 형질도입 공정의 변동성을 관리하도록 노력하여야 한다. 그러나 일관된 제조공정에서도 형질도입 효율의 이러한 변동은 발생할 것으로 예상된다. 투여 용량의 이러한 변동을 완화하기 위하여, CAR T 세포 용량 수준은 총 세포 수가 아니라 제품 내 생존 형질도입 CAR T 세포 수를 기준으로 할 것을 권장한다. 형질도입 효율 외에 용량 결정 시 고려하여야 할 다른 요인으로는 시험대상자에게 투여되는 총 세포 수와 세포 생존율이 있다.

Transduction efficiency can differ from lot to lot, resulting in variation in the percentage of transduced cells. This variation can lead to substantial differences in the active cell dose administered to different subjects, even when the same total cell dose is administered. Ideally, manufacturers should work to control variability in the transduction process. However, even with a consistent manufacturing process, such variations in transduction efficiency are expected to occur. To mitigate this variability in dosing, we recommend CAR T cell dose levels be based on the number of viable transduced CAR T cells in the product, rather than the total cell number. In addition to transduction efficiency, other factors that should be considered in determining the dose include the total number of cells administered to subjects and cell viability.

의뢰자는 연령, 질환 등의 요인에 근거한 적절한 타당성과 함께 고정 용량 또는 체중이나 체표면적에 근거한 용량 산출을 제안할 수 있다. 의뢰자가 제안하는 투여 전략을 FDA와 협의할 것을 권장한다.

Sponsors can propose a flat dose or calculating dose based on weight or body surface area, with appropriate justification based on factors such as age and disease. We encourage sponsors to discuss their proposed dosing strategy with FDA.

시작 용량을 제안할 때에는 이용 가능한 자료 전체를 고려하여야 한다. 이용 가능한 경우, 다른 질환에 대한 것이라 하더라도 유사한 CAR T 세포에 대한 이전 임상 경험은 임상 시작 용량의 타당성을 뒷받침하는 데 도움이 될 수 있다. 그러나 CAR T 세포의 생체내 거동은 질환, 항원 부하, 시험대상 집단 및 CAR 구조체에 따라 다를 수 있으므로, 의뢰자는 이러한 접근법으로 시작 용량을 외삽할 때 주의할 것을 권장한다. 전처치 림프구 고갈 요법의 선택은 CAR T 세포의 생체내 증식에 영향을 줄 수 있으므로 CAR T 세포 용량 선택 시 고려하여야 한다.

The totality of available data should be considered when proposing the starting dose. If available, previous clinical experience with similar CAR T cells, even if for a different condition, may help to justify the clinical starting dose. However, we recommend sponsors be careful when using such an approach to extrapolate the starting dose as the in vivo behavior of CAR T cells may be different depending on the disease, antigen load, study population, and CAR constructs. The choice of pre-conditioning lymphodepletion regimen may influence CAR T cell in vivo proliferation and should be considered when selecting CAR T cell dose.

CAR T 세포의 임상 개발에서는 반 로그(약 3배) 단위의 용량 증량을 적용하는 경우가 많았다. 그러나 용량 증량에 사용하는 증량 폭은 용량 변경에 따른 위험과 활성에 관한 비임상 자료 및 이용 가능한 임상 자료를 고려하여야 한다. 임상시험계획서에는 용량 증량 및 감량에 대한 구체적인 기준을 제시하여야 한다. 특히 임상시험계획서에는 용량제한독성(DLT)의 상세한 정의와 DLT로 간주하지 않을 독성의 예외 인정에 대한 타당성을 포함하여야 한다. 대부분의 CAR T 세포 독성은 다량의 사이토카인이 급속히 방출되는 것(CRS를 초래함)과 관련된 것으로 보이며, 생체내 종양 항원 수준(종양 부하)에 의해 좌우될 수 있는 CAR T 세포의 활성화 상태와 상관될 수 있다.

Clinical development of CAR T cells has often included dose escalation in half-log (approximately three-fold) increments. However, the dosing increments used for dose escalation should consider nonclinical and any available clinical data regarding the risks and activity associated with the change in dose. The clinical protocol should provide specific criteria for dose escalation and de-escalation. Specifically, the clinical protocol should include a detailed definition of dose-limiting toxicities (DLTs) and justification for exemptions of any toxicities that will not be considered as DLTs. Most CAR T cell toxicities appear related to the rapid release of large amounts of cytokines (resulting in CRS) and may be correlated to the activation status of the CAR T cells, which can be driven by the level of the tumor antigen (tumor load) in vivo.

종양 부담은 시험대상자마다 다르므로, 종양 부담이 낮은 시험대상자에게 안전할 수 있는 특정 용량이 종양 부담이 더 높은 다른 시험대상자에게는 같은 용량에서 상당한 독성을 일으킬 수 있다. 따라서 단일 환자 코호트와 환자 내 용량 증량은 일반적으로 FIH CAR T 세포 용량 증량 시험에 적합하지 않다. 연속 재평가 방법(CRM)은 적절한 타당성이 있는 경우 적합할 수 있다.

Because the tumor burden differs among subjects, a given dose that may be safe in one subject who has a low tumor burden may cause considerable toxicities at the same dose in another subject who has a higher tumor burden. Therefore, single-patient cohorts and intra-patient dose escalation are typically not suitable for FIH CAR T cell dose-escalation studies. Continual reassessment methods (CRM) may be suitable with appropriate justification.

CAR T 세포는 시험대상자 체내에서 지속되거나 활성 기간이 길어질 수 있다. 또한 CAR T 세포 주입 전 림프구 고갈 요법은 골수억제를 일으키며, 반복 CAR T 세포 투여에 따른 추가 림프구 고갈은 시험대상자에게 생명을 위협하는 위험을 초래할 수 있다. 따라서 대부분의 CAR T 세포 임상시험은 단회 투여 또는 1회 투여 요법을 사용한다. 반복 투여를 제안하는 경우, 이는 제품의 활성 기간과 독성에 대한 예비적 이해에 근거하여야 한다. 의뢰자는 제안한 투여 전략의 타당성과 그 위험을 완화하기 위한 전략을 제시할 것을 권장한다.

CAR T cells can persist in the subject or have an extended duration of activity. In addition, lymphodepleting therapy before CAR T cell infusion is myelosuppressive, and additional lymphodepletion in the context of repeat CAR T cell dosing may pose life-threatening risks to subjects. Therefore, most CAR T cell trials use a single administration or one-time dosing regimen. If proposed, repeat dosing should be based on a preliminary understanding of the product’s duration of activity and toxicity. We recommend the sponsor provide justification for, and strategies to mitigate risks of, the proposed dosing strategy.

제안한 CAR T 세포 또는 관련 제품에 대한 이전의 사람 투여 경험이 없는 경우, 여러 시험대상자를 동시에 치료하는 것은 불합리한 위험이 될 수 있다. 이 문제를 해결하기 위하여, 코호트 내에서 예상하지 못한 위험에 노출될 수 있는 시험대상자 수를 제한하도록 시차 치료를 고려하고, 이어서 코호트 간에도 시차를 두는 것을 고려한다.

When there is no previous human experience with the proposed CAR T cells or related product, treating several subjects simultaneously may represent an unreasonable risk. To address this issue, consider staggered treatment to limit the number of subjects who might be exposed to an unanticipated risk within a cohort, followed by staggering between cohorts.

코호트 내이든 코호트 간이든 시차 간격은 (1) 같은 용량으로 추가 시험대상자를 치료하거나 후속 시험대상자의 용량을 증량하기 전에 급성 및 아급성 이상사례를 모니터링할 수 있을 만큼 충분히 길어야 하고, (2) 동물 시험과 관련 제품의 이전 사람 투여 경험에서 관찰된 급성 및 아급성 이상사례의 시간 경과를 고려하여야 하며, (3) 예상되는 제품 활성 기간을 고려하여야 하고, (4) 전체 개발 일정의 맥락에서 실현 가능하여야 할 것을 권장한다.

We recommend that the staggering interval, either within a cohort or between cohorts: (1) be long enough to monitor for acute and subacute adverse events prior to treating additional subjects at the same dose or prior to increasing the dose in subsequent subjects; (2) consider the time course of acute and subacute adverse events that were observed in the animal studies and in previous human experience with related products; (3) consider the expected duration of product activity; and (4) be practical in the context of overall development timelines.

자가 CAR T 세포는 임상시험의 각 시험대상자별로 따로 제조되며, 이 제조공정에는 수 주가 걸릴 수 있다. 이 기간 동안 시험대상자의 질환이 진행되거나 상태가 악화되어, 예정된 림프구 고갈 및 제품 투여 시점에 더 이상 적격성 요건을 충족하지 못할 수 있다. 시험대상자가 부적격이 될 이러한 위험을 완화하기 위하여, 등록 기준에 제조공정이 완료되었을 때 시험대상자가 여전히 제품 투여에 적격한지를 평가하는 요인을 포함해야 할 수 있다. 또는 임상시험에 림프구 고갈 및 제품 투여 시점에 충족하여야 하는 별도의 기준(즉, 시험 등록 기준과 다른 기준)을 포함할 수 있다.

Autologous CAR T cells are manufactured separately for each subject in a trial, and this manufacturing process may take many weeks. During this period, the subject might have disease progression or deteriorating condition and no longer meet the eligibility requirements at the time of planned lymphodepletion and product administration. To mitigate this risk that the subject would become ineligible, the enrollment criteria may need to include factors that evaluate whether the subject will still be eligible for product administration when the manufacturing process is complete. Alternatively, the trial might include separate criteria (i.e., different than the study enrollment criteria) that need to be met at the time of lymphodepletion and product administration.

일부 상황에서는 제조 실패가 발생하여 특정 시험대상자에게 제품을 제공하지 못할 수 있다. 초기 단계 임상시험에서 제조 실패의 가능성과 그러한 실패와 관련될 수 있는 시험대상자 요인(예: 세포 수확 불량을 예측할 수 있는 시험대상자 특성)을 파악하는 것이 중요하다. 이 정보는 제조 실패 가능성을 줄이기 위한 시험대상자 선정 기준을 제시하거나, 공식화된 제조 실패 비상 계획을 갖춘 치료 계획서 개발을 촉진함으로써 후속 임상시험의 설계에 도움이 될 수 있다.

In some situations, manufacturing failures can happen, leading to unavailability of products for a given subject. It is important to gain an understanding from early-phase trials of the likelihood of manufacturing failure and any subject factors that may relate to such failures (e.g., subject characteristics that might predict a poor cell harvest). This information can facilitate design of subsequent trials by suggesting subject selection criteria to reduce the chance of manufacturing failure, or by prompting the development of a treatment protocol with a formalized manufacturing failure contingency plan.

생산 관련(즉, 제조) 실패로 인한 시험대상자의 위험을 완화하기 위하여, 제품을 이용할 수 있음이 확인될 때까지 시험대상자가 고위험 림프구 고갈 요법을 받지 않도록 계획서를 설계하여야 한다. 계획서에는 또한 추가 제조를 통해 치료를 다시 시도할 것인지, 그리고 치료받지 못한 시험대상자를 등록 인원 증원으로 대체할 것인지를 명확히 규정하여야 한다. 치료 실패(failure-to-treat)는 실행 가능성 평가의 일부로서 중요한 임상시험 평가변수가 될 수 있으며, 제품 투여 실패를 예측할 수 있는 요인을 찾고 치료 실패 시 시험대상자에게 미치는 결과를 평가하기 위하여 치료 실패 시험대상자의 비율을 분석할 계획이 있어야 한다.

To mitigate risk to subjects from production-related (i.e., manufacturing) failures, the protocol should be designed so that the subject is not committed to receive high-risk lymphodepleting regimen until it is known that the product is available. The protocol should also clearly specify whether a new attempt for treatment will be made with another round of manufacturing and whether an untreated subject will be replaced by increasing enrollment. Failure-to-treat may be an important trial endpoint that is part of a feasibility evaluation, and there should be plans to analyze the proportion of failure-to-treat subjects to look for factors that may predict failure to administer the product and to evaluate the consequences to the subject if there is a failure-to-treat.

제조 지연 또는 실패로 인해 시험책임자는 시험대상자가 CAR T 세포 생산을 기다리는 동안 기저 질환을 완화하려는 시도로 “가교 치료”를 사용할 수 있다. 그러나 이러한 시험대상자에서 관찰된 종양 반응이 이전 가교 치료 때문인지, CAR T 세포 때문인지, 또는 둘 다 때문인지 확인하기 어려울 수 있으므로, 이러한 가교 치료는 후속 CAR T 세포 치료 효과의 해석을 교란할 수 있다. 또한 가교 치료의 표준화 부족은 CAR T 세포 임상시험 결과의 해석을 더욱 복잡하게 만들 수 있다.

A manufacturing delay or failure may prompt the investigators to use “bridging therapy” in an attempt to ameliorate the underlying disease while the subject waits for the production of the CAR T cells. However, such bridging therapy could confound the interpretation of treatment effects from the subsequent CAR T cells because it may be difficult to ascertain whether any tumor response observed in these subjects is due to the prior bridging therapy or due to the CAR T cells or both. In addition, lack of bridging therapy standardization can further complicate the interpretation of the CAR T cell clinical trial results.

가교 치료가 전체 시험 결과의 해석에 미치는 영향을 이해하는 데 도움이 되도록, 의뢰자는 림프구 고갈 전에 기저 질환을 재평가하고 (1) 전체 시험대상자, (2) 이전에 가교 치료를 받은 시험대상자, (3) 이전에 가교 치료를 받지 않은 시험대상자에 대해 사전에 규정한 분석을 각각 수행하는 것을 고려할 것을 권장한다.

To help understand the impact of any bridging therapy on the interpretation of the overall study results, we recommend that sponsors consider reassessing baseline disease before lymphodepletion and conducting separate pre-specified analyses for: (1) all subjects; (2) subjects who received prior bridging therapy; and (3) subjects who did not receive prior bridging therapy.

CAR T 세포에 대한 임상약리학적 평가에는 약동학(노출), 약력학(반응) 및 면역원성 시험이 포함된다. PK 및 PD 평가는 의약품의 안전성과 유효성을 판단하는 데 중요한 정보를 제공한다. 면역원성 평가는 CAR T 세포에 대한 면역반응으로 인한 잠재적 위험을 평가한다.

Clinical pharmacology assessment for CAR T cells includes pharmacokinetic (exposure), pharmacodynamic (response) and immunogenicity studies. PK and PD assessments provide important information for determination of the safety and effectiveness of drug products. Immunogenicity assessments evaluate potential risks posed by immune responses to CAR T cells.

CAR T 세포는 투여 후 증식할 수 있는 살아 있는 약물이다. 따라서 CAR T 세포의 약동학을 모델링하는 데 기존의 흡수, 분포, 대사 및 배설(ADME) 기준을 적용할 수 없다. 투여 후 CAR T 세포는 인체 내에서 증식하고 지속된다. CAR T 세포의 생체내 지속성과 증식을 모니터링하기 위하여 혈액 검체 등의 검체를 정해진 일정에 따라 채취하여야 한다. CAR T 세포의 동태 프로파일을 더 잘 특성분석하기 위하여 특정 질환 관련 조직에서 추가 PK 검체를 채취할 수 있다. 전신 노출의 경우, 의뢰자는 CAR T 세포 농도-시간 곡선을 도출할 수 있도록 충분한 채혈 시점에서 혈액 검체를 채취하여야 한다.

CAR T cells are living drugs capable of proliferation after administration. Therefore, conventional absorption, distribution, metabolism and elimination (ADME) criteria cannot be applied to model the pharmacokinetics of CAR T cells. After administration, CAR T cells expand and persist in the human body. Samples, such as blood samples, should be collected with a specified schedule to monitor in vivo persistence and proliferation of CAR T cells. To better characterize the kinetic profiles of CAR T cells, additional PK samples may be collected from certain disease-related tissue(s). For systemic exposure, the sponsor should collect blood samples with sufficient sampling time points to derive a CAR T cell concentration-time curve.

CAR T 세포 증식 및 지속성과 관련하여 다음 PK 측정값을 권장한다: 최고 노출(Cmax), 최고 노출 도달 시간(Tmax), 부분 곡선하면적(pAUC), 마지막으로 관찰된 측정 가능 농도(Clast) 및 Clast 시점. CAR T 세포 증식과 임상 결과 간의 연관성을 평가하기 위하여, CAR T 세포 증식 속도를 평가하여 노출과 유효성 및/또는 안전성 간의 상관 분석에 사용할 수 있다. CAR T 세포의 생체내 증식과 지속성에 영향을 줄 수 있는 요인을 평가하기 위하여 환자 관련 요인, 제품 관련 요인 및 병용 요법을 고려하여야 한다. 환자 관련 요인에는 연령, 성별, 표적 항원 발현 수준, 종양 부담 등이 포함되며 이에 국한되지 않는다. 제품 관련 요인에는 CAR T 세포 조성과 분화 상태 등이 포함되며 이에 국한되지 않는다.

We recommend the following PK measures pertaining to CAR T cell expansion and persistence: peak exposure (Cmax); time to reach peak exposure (Tmax); partial area under the curve (pAUC); last observed measurable concentration (Clast); and time of Clast. To evaluate the association between CAR T cell expansion and clinical outcomes, CAR T cell expansion rate can be assessed and used for correlative analysis between exposure and efficacy and/or safety. To evaluate factors which may affect CAR T cell in vivo expansion and persistence, patient-related factors, product-related factors, and concomitant therapies should be considered. Patient-related factors include, but are not limited to, age, sex, levels of targeted antigen expression, and tumor burden. Product-related factors include, but are not limited to, CAR T cell composition and differentiation status.

CAR T 세포의 생체내 동태를 특성분석하기 위해, PK 검체 채취 일정에는 특히 확장기(통상 주입 후 처음 약 2주간)에 충분한 시점을 포함할 것을 권장한다. CAR T 세포의 지속성은 전이유전자 수준과 CAR 발현을 측정하여 모니터링할 수 있다. CAR T 세포 노출과 반응 간의 관계를 탐색하기 위해, 의뢰자는 가능하다면 CAR T 세포의 기능 분석(면역표현형 분석)을 수행할 것을 권장한다.

To characterize CAR T cell in vivo kinetics, we recommend that the PK sampling schedule include sufficient time points especially during the expansion phase, which is usually around the first two weeks post-infusion. The persistence of CAR T cells may be monitored by measuring levels of transgene and CAR expression. To explore the relationship between CAR T cell exposure and response, we recommend sponsors perform, if possible, functional analysis (immunophenotyping) of CAR T cells.

CAR T 세포는 항원 발현 세포에 특이적으로 결합하면 신호전달 연쇄반응을 개시하여 T 세포의 활성화, 증식, 효과기 기능 획득, 사이토카인 및 케모카인 생성을 촉진한다. 이러한 과정은 표적 세포의 제거로 이어진다. CAR T 세포의 약력학 평가에는 사이토카인, 케모카인, 효과기의 수준 변화, 혈액 면역표현형 분석 및 임상 평가변수(예: 종양 세포 사멸)의 모니터링이 포함된다. 의뢰자는 CAR T 세포의 작용기전, 표적 질환별 특성 및 임상 결과를 근거로 약력학 바이오마커를 선정할 것을 권장한다. PD 검체 채취 계획은 PD 바이오마커의 특성과 예상 반응 지속기간을 반영하여야 한다.

Upon binding specifically to antigen-expressing cells, CAR T cells initiate signaling cascades to promote T cell activation, proliferation, acquisition of effector functions, and production of cytokines and chemokines. These events lead to elimination of target cells. CAR T cell pharmacodynamic assessment includes monitoring changes in levels of cytokines, chemokines, effectors, blood immunophenotyping, and clinical endpoints (such as tumor cell killing). We recommend that the sponsor select pharmacodynamic biomarkers based on the CAR T cell mechanism of action, target disease-specific attributes, and clinical outcomes. The PD sampling scheme should reflect the characteristics of PD biomarkers and anticipated duration of response.

CAR T 세포의 안전성 및 유효성 프로파일을 개선하기 위해 다음 탐색적 상관 분석을 평가할 것을 권장한다. (1) CAR T 세포 완제품 특성과 CAR T 세포 약동학 프로파일 간의 관계, (2) 임상 PK 및 PD 데이터를 이용한 CAR T 세포 노출과 반응 간의 관계.

To improve the CAR T cell safety and effectiveness profile, we recommend assessing the following exploratory correlative analyses: (1) the relationship between CAR T cell final product characteristics and CAR T cell pharmacokinetic profiles; and (2) the relationship between CAR T cell exposure and responses using clinical PK and PD data.

면역원성은 임상 결과에 영향을 미칠 수 있으므로 면역원성 평가가 중요하다. 제품 개발 중에 CAR T 세포(CAR 및 해당되는 경우 공동 발현 전이유전자)에 대한 체액성 및/또는 세포성 면역반응을 검출하는 시험법을 개발할 것을 권장한다. CAR T 세포의 면역원성에 영향을 미칠 수 있는 환자 관련 요인과 제품 관련 요인을 모두 고려하여야 한다. 환자 관련 요인에는 유전적 요인, 연령, 성별, 질병 상태, 전반적 면역 상태, CAR T 세포에 대한 기존 항체 및 병용 약물이 포함된다. 제품 관련 요인에는 CAR T 세포의 기원(자가 또는 동종), CAR 분자 구조 및 번역 후 변형, 공동 발현 전이유전자, 제품 불순물, 제형 첨가제, 용기마개 재질이 포함된다.

An immunogenicity assessment is important due to the potential impact of immunogenicity on clinical outcomes. We recommend developing assays to detect humoral and/or cellular immune responses against the CAR T cells (CAR and co-expressed transgenes, if applicable) during product development. Both patient-related and product-related factors which may affect CAR T cell immunogenicity should be considered. Patient-related factors include genetics, age, sex, disease status, general immune status, pre-existing antibody(ies) against the CAR T cells, and concomitant medication. Product-related factors include: CAR T cell origin (autologous or allogeneic); CAR molecular structure and posttranslational modifications; co-expressed transgenes; product impurities; formulation excipients; and container closure materials.

PK, PD 및 면역원성 검체 분석을 위한 시험법은 제품 개발 전반에 걸쳐 개발하고 개선할 수 있다. 품목허가 신청을 뒷받침하는 유효성의 1차 근거를 제공하기 위한 임상시험에는 밸리데이션된 생체시료 분석법을 사용할 것을 권장한다(참고문헌 46).

For PK, PD, and immunogenicity sample analysis, assays may be developed and refined throughout product development. We recommend using validated bioanalytical methods for clinical studies intended to provide primary evidence of effectiveness to support a marketing application (Ref. 46).

CAR T 세포의 안전성 고려사항에는 다음과 관련된 위험이 포함된다. (1) 세포 채취, (2) 병용 요법(예: CAR T 세포 투여 전 면역억제성 림프구 고갈 요법의 사용), (3) CAR T 세포.

CAR T cell safety considerations include the risks associated with: (1) cell procurement; (2) concomitant therapy (e.g., the use of immunosuppressive lymphodepleting regimen prior to CAR T cell administration); and (3) CAR T cells.

임상시험계획서에는 시험대상자의 안전을 보호하기에 적절한 상세한 모니터링 계획을 포함할 것을 권장한다. 모니터링 계획의 요소, 절차 및 일정은 제안된 제품 또는 관련 제품에 대한 비임상 및 기존 임상 경험을 포함하여 이용 가능한 정보에 근거하여야 한다. 최초 인체 적용(FIH) 제품 또는 인체 적용 경험이 제한적인 제품의 경우, 시험대상자가 허용할 수 없는 독성에 노출될 가능성을 최소화하기 위해 시차 등록을 고려하여야 한다(이 가이던스 VI.B.3항 참조).

We recommend the clinical protocol include a detailed monitoring plan that is adequate to protect the safety of subjects. The elements, procedures, and schedules of the monitoring plan should be based upon available information, including nonclinical and prior clinical experience with the proposed product or related products. For a FIH product, or a product with limited prior human experience, to minimize the possibility that subjects are exposed to unacceptable toxicities, staggered enrollment should be considered (see section VI.B.3 of this guidance).

CAR T 세포 독성에서 특히 우려되는 것은 CRS이다(이 가이던스 VI.D.2항 참조). 임상 징후 및 증상에 근거하여 항사이토카인 요법(예: 토실리주맙(tocilizumab))을 투여하기 위한 관리 계획 또는 알고리즘을 기술하여야 한다.

A particular concern of CAR T cell toxicity is CRS (see section VI.D.2 of this guidance). A management plan or algorithm, based on clinical signs and symptoms for administering anti-cytokine therapy (e.g., tocilizumab), should be described.

CAR 구조체는 자연적으로 존재하지 않는 조작된 유전자이므로 수용자에게 내재하지 않는 구성요소를 포함한다. 투여되면 이러한 외인성 구성요소가 면역반응을 유도하여 CAR T 세포의 지속성에 영향을 미치거나 CAR T 세포의 효과(항종양 활성 또는 독성)를 상쇄할 수 있다. CAR 반응성 면역반응을 모니터링할 것을 권장한다. 예를 들어, 일부 CAR T 세포는 생쥐 유래 서열을 포함할 수 있어 인간 항생쥐 항체(HAMA)를 생성할 수 있다. 의뢰자는 이러한 모니터링을 위한 계획과 적절한 시험을, 모니터링 결과에 대응하기 위한 관리 계획과 함께 기술할 것을 권장한다.

CAR constructs are engineered genes that are not naturally occurring and, therefore, contain components that are not endogenous to the recipient. When administered, these exogenous components may elicit immune responses with the potential to affect CAR T cell persistence or counteract the effect (anti-tumor activity or toxicities) of CAR T cells. We recommend that CAR-reactive immune responses be monitored. For example, some CAR T cells may include murine-derived sequences and thus may generate human anti-mouse antibody (HAMA). We encourage sponsors to describe their plan and appropriate test(s) for such monitoring, along with a management plan to address the results of such monitoring.

용량 증량 및 환자 관리와 같은 의사결정에 활용할 수 있도록 임상시험계획서에 독성 등급 판정 체계를 포함할 것을 권장한다. 의뢰자는 독성 등급 판정에 미국 국립암연구소(NCI) 이상사례 공통용어기준(CTCAE)을 사용하되, CRS와 신경독성에 대해서는 별도의 고려사항을 적용할 것을 권장한다. 이러한 독성에 대한 관리 알고리즘을 상세히 기술하여야 한다.

We recommend the clinical trial protocol include a toxicity grading system to inform decision-making such as dose escalation and patient management. We recommend that sponsors use the National Cancer Institute (NCI) Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE) for grading toxicities, with specific considerations for CRS and neurotoxicity. A management algorithm for these toxicities should be described in detail.

CRS와 신경계 이상반응은 CAR T 세포와 관련된 독성으로서 생명을 위협하거나 치명적일 수 있다. 따라서 CRS와 신경계 독성의 신속한 인지와 적절한 관리는 임상시험 설계에 필수적이다. 의뢰자는 CRS와 신경계 독성의 등급 판정에 표준화된 합의 기준¹⁴을 사용하는 것을 고려하고, 선택한 등급 판정 기준의 타당성을 제시할 것을 권장한다. 정신과적 독성 또한 CAR T 세포와 관련될 수 있으므로 적절히 평가, 보고 및 관리하여야 한다.

CRS and neurologic adverse reactions are toxicities associated with CAR T cells that can be life-threatening and fatal. Thus, prompt recognition and appropriate management of CRS and neurologic toxicities are integral to clinical trial design. We recommend that sponsors consider using standardized consensus criteria¹⁴ for grading CRS and neurologic toxicities with justification for the grading criteria chosen. Psychiatric toxicities may also be associated with CAR T cells and should be assessed, reported, and managed appropriately.

DLT는 임상시험계획서에 명확히 정의할 것을 권장한다. 정의에는 CRS 독성을 포함하여야 한다. 다음은 치료 후 발생한 CAR T 세포 DLT의 예이다.

We recommend DLTs be well defined in the clinical protocol. The definition should include CRS toxicities. The following are examples of treatment-emergent CAR T cell DLTs:

DLT 정의는 기저 질환, CAR T 세포 특성, 독성 특성분석에 사용하는 등급 판정 체계 등 여러 요인에 따라 달라질 수 있다. 치료 후 발생한 독성을 DLT 정의에서 예외로 하거나 제외하는 경우에는 이를 명확히 기술하고 타당성을 제시하여야 한다. 또한 DLT 관찰 기간은 급성 독성과 지연성 독성을 모두 포착하기에 적절하여야 한다.

The DLT definition may vary depending on many factors, such as the underlying disease, CAR T cell characteristics, and the grading system used to characterize the toxicities. Any exception or exemption of treatment-emergent toxicities from the DLT definition should be clearly described and justified. In addition, the observation period for DLTs should be adequate to capture both acute and delayed toxicities.

임상시험 중에는 기저 질환의 증상, 병용 치료, CAR T 세포 치료와 같은 교란 요인 때문에 관찰된 치료 후 발생 독성을 특정 원인으로 돌리기 어려운 경우가 많다. 따라서 명확한 다른 원인을 기술할 수 없는 한, DLT는 CAR T 세포와의 인과관계와 무관하게 정의할 것을 권장한다.

It is often difficult to attribute an observed treatment-emergent toxicity to a specific cause during the clinical study due to confounding factors such as the symptoms of the underlying disease, concomitant treatment, and CAR T cell therapy. Therefore, we recommend DLTs be defined independent of attribution to CAR T cells unless a clear alternative cause can be described.

중지 규칙은 특정 이상사례의 관찰된 발생률에 근거하여 임상시험을 중단하는 기준이다. 임상시험 중지 규칙의 목적은 안전성 우려가 생겼을 때 시험대상자가 위험에 노출되는 것을 제한하는 것이다. 잘 설계된 중지 규칙은 의뢰자가 임상시험 진행 중 확인된 위험을 평가하고 대응하며, 그러한 위험을 완화하거나 인간 시험대상자가 불합리하고 중대한 위험에 노출되지 않도록 보장하기 위해 임상시험계획서를 변경할 수 있게 해 준다. CAR T 세포 임상시험의 중지 규칙의 예로는 예상된 중증 이상사례의 건수 또는 빈도 증가, 예상하지 못한 중증 이상사례(예: FIH CAR T 제품에서 4등급 CRS 2건 초과), 또는 CAR T 세포 투여 후 30일 이내의 모든 사망이 포함될 수 있다.

Stopping rules are criteria for halting the study based on the observed incidence of particular adverse events. The objective of study stopping rules is to limit subject exposure to risk in the event that safety concerns arise. Well-designed stopping rules may allow sponsors to assess and address risks identified as the trial proceeds, and to amend the protocol to mitigate such risks or to assure that human subjects are not exposed to unreasonable and significant risk. Examples of stopping rules for CAR T cell clinical studies may include an increase in the number or frequency of expected severe adverse events, unexpected severe adverse events (e.g., > two (2) Grade 4 CRS for a FIH CAR T product), or any death within the 30 days after CAR T cell administration.

임상시험계획서에는 투여된 CAR T 세포의 시험대상자 체내 지속 기간 또는 지속성을 확인하기 위한 계획을 기술할 것을 권장한다. 이러한 확인을 위한 검체에는 혈액, 체액 및 조직이 포함될 수 있다. 검체 채취에 침습적 시술을 사용하는 경우, 시험대상자에게 해당 시술의 위험을 알리기 위해 별도의 동의를 받는 것이 권장된다. CAR T 세포 지속성을 평가하는 분석 방법을 상세히 기술하여야 한다. 이러한 방법에는 CAR T 세포 또는 벡터의 존재에 대한 시험과, 유전자 발현 또는 바이오마커 변화를 포함한 CAR T 세포 활성에 대한 시험이 포함될 수 있다.

We recommend the clinical protocol describe the plans to determine the duration or persistence of the administered CAR T cells in trial subjects. The specimens for such a determination may include blood, body fluids, and tissues. If an invasive procedure is used to procure the specimen, a separate informed consent is recommended to inform the trial subjects of the risks of the procedure. Analytical methods for assessing CAR T cell persistence should be described in detail. Such methods could include tests for the presence of CAR T cells, or vector, and for the activity of the CAR T cells, including gene expression or changes in biomarkers.

임상시험 중 사망이 발생하는 경우, CAR T 세포의 지속성, 독성 및 활성을 포함하여 사망 원인을 평가하기 위한 사후 검사를 계획하는 것을 고려하여야 한다.

If death occurs during the trial, planning for postmortem studies to assess the cause of death, including CAR T cell persistence, toxicity, and activity, should be considered.

CAR T 세포를 투여받은 시험대상자의 추적조사 기간은 기저 질환, CAR T 세포의 지속성 및 CAR 벡터에 따라 달라진다. 통합된 전이유전자를 포함하는 CAR T 세포로 치료받은 시험대상자는 치료 후 15년간 추적조사하여야 한다. FDA는 의뢰자가 장기 추적조사 완료 전에 운영을 중단하거나 IND를 비활성화, 이전 또는 철회하기로 결정하는 경우에 대비하여, 재원을 포함한 추적조사 계획을 제출할 것을 권장한다. CAR T 세포의 장기 추적조사에 관한 추가 정보는 FDA 가이던스 “Long Term Follow-Up After Administration of Human Gene Therapy Products; Guidance for Industry”(2020년 1월)(참고문헌 10)를 참조한다.

The duration of follow-up for subjects who have received CAR T cells depends on the underlying disease, persistence of the CAR T cells, and the CAR vector. Subjects should be followed for 15 years after treatment with CAR T cells containing an integrated transgene. FDA recommends that a plan be provided for follow-up, including funding, in the event the sponsor ceases to operate or decides to inactivate, transfer, or withdraw the IND before completion of the long term follow up. For additional information on long term follow-up for CAR T cells, please refer to FDA’s guidance entitled “Long Term Follow-Up After Administration of Human Gene Therapy Products; Guidance for Industry,” January 2020 (Ref. 10).

위에서 논의한 모든 임상적 고려사항에 더하여, 동종 유래 CAR T 세포에는 추가 고려사항이 있다. 임상시험계획서에는 공여자와 수용자의 면역학적 일치를 위한 계획이 있는지 기술하고, 있다면 그 일치 방법을 명확히 기술할 것을 권장한다. 또한 동종 CAR T 세포 수용자에게 주된 우려 사항은 이식편대숙주병(GVHD)이다. 임상 모니터링에는 GVHD의 증상 및 징후에 관한 정보를 수집하는 계획을 포함하여야 한다. GVHD 평가에 사용하는 등급 판정 체계(참고문헌 48)와 이에 상응하는 관리 알고리즘을 임상시험계획서에 포함하여야 한다. 아울러 DLT 및 임상시험 중지 규칙에 GVHD를 반영하여야 한다.¹⁵

In addition to all of the clinical considerations discussed above, there are additional considerations for CAR T cells derived from allogeneic sources. We recommend the clinical protocol describe whether there is a plan for immunological matching of the donor and recipient, and if so, clearly describe the methods for such matching. In addition, a major concern for recipients of allogenic CAR T cells is GVHD. Clinical monitoring should include plans to collect information regarding the symptoms and signs of GVHD. A grading system used to assess GVHD (Ref. 48) and a corresponding management algorithm should be included in the clinical protocol. Furthermore, DLT and study stopping rules should incorporate GVHD.¹⁵

* 최종 확정되면 이 가이던스는 이 주제에 대한 FDA의 현재 견해를 나타낼 것이다.

* When finalized, this guidance will represent FDA’s current thinking on this topic.